一、 發生日期：88年11月16日
二、 災害類型：被夾、被捲
三、 災害媒介物：滾筒機
四、 罹災情形：死亡1人
五、 災害發生經過：
某公司在造紙場內之抄紙機組內新設一部光澤機，供貨廠商陸續前來試陣運轉，因尚在測試中故新設之光澤機並未使用其壓著性能，只是讓灰紙板經過運轉中光澤機之烘鋼輪與橡膠轆間約6公分之空隙，於88年11月16日中午12時30分許，因灰紙板於烘鋼缸部與壓光機鬆脫，故需重新調整接續灰紙板，此時抄紙機組運轉中而部分同事於烘缸部與壓光機間接續灰紙板，罹災者則在壓光機與光澤機間之烘缸輪與橡膠轆處重新調整接續灰紙板，忽然罹災者大叫一聲，其右手臂被光澤機之烘缸輪與橡膠轆捲入，隨即由旁邊同事發現後，馬上按下光澤機緊急開關裝置光澤機停止運轉，並隨即送醫急救因傷重不治死亡。
六、災害原因分析：
1.直接原因：光澤機之滾筒捲入造成頭蓋骨破裂，骨折出血，以致休克死亡。
2.間接原因：
不安全狀況：具有捲入點之光澤機未設防止人員遭捲夾危害之防護措施。
不安全行為：在具有捲入危害之區域作業時，以身體之部分(手)直接暴露於危害中從事作業。
3.基本原因：
（1） 在新增設備或製程改變時，並未充分考量變更後之危害因素，及調整原有之作業方式，防止新增危害之事故發生。
（2） 未提供勞工必要且有效之教育訓練，防災意識不足。
七、災害預防對策：
1. 機械之清理、維修有危險之虞者，應停止機械運轉；如必須在運轉狀態下作業者，應設置護罩或護圍等設備(設施規則57條)。
2. 訂定調整光澤機作業或異常排除之安全作業標準(SOP)，並教育訓練員工依標準程序執行作業。
3. 建立變更管理機制，以有效防止新增設備或製程可能造成之危害。
4. 依作業風險加強該項作業捲夾危害點判定及其危害預防之教育訓練。
5. 清查所有捲夾危害點並張貼警告標示；所有安全設施均應定期檢查以確保其安全效能。
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