Shaowei Wu的部落格

發生日期：93年1月3日

二、災害類型：被夾

三、媒 介 物：一般動力機械

四、罹災情形：死亡1人

五、災害發生經過：

93年1月3日下午約4時，某紙業公司桃園廠廠長正在維修回漿桶液面控制器，發現紙漿塑模機(TPM800)有不正常運作，隨即前往查看，發現鄭姓紙漿塑模機操作人員頭頸部被紙漿塑模機成型模上模及熱壓一模下模夾住，隨即按緊急停止鈕，使機台停止運作，再將停止鈕復旋將模具歸回定位，將他救出送至桃園敏盛醫院送醫後不治。

事後據廠長推論罹災者可能發現出貨不順而前往排除故障，其未按緊急停止鈕，便隨即進入機台排除不良品而發生被夾意外。

六、災害原因分析：

1. 直接原因：罹災者頭部被紙漿塑模機模具夾傷致死

2. 間接原因：

不安全狀況：

(1)故障檢修未隨時保持上、下模具閉合狀況並設置不當開啟時能立即停機之連鎖裝置。

(2)緊急制動裝置位置設置不當。

    不安全動作：機台故障檢修時未關閉動力源並採上鎖標示等措施。

3. 基本原因：

(1)未建立安全衛生管理機制，落實自動檢查。

(2)未訂定適當機台維修工作程序供作業勞工遵循。

(3)未實施勞工安全衛生教育訓練，勞工安全知識不足。

七、災害預防對策：

1.應訂定適當之機台維修安全作業標準並教導員工落實執行。

2.對於機台之清理、檢查、修理或調整有危害勞工之虞者，應使該機械停止運轉，並為防止他人誤起動該機械，應採上鎖或設置標示等措施(設施規則第57條)。

3.對於使用危險之動力運轉機械，應於適當位置設置緊急制動裝置或安全連鎖裝置(設施規則第45條)。