發生日期:89年6月15日
二、災害類型:被夾、被捲
三、災害媒介物:攪拌機
四、罹災情形:死亡1人
五、災害發生經過:
某公司於89年6月15日下午4時40分許,從事儲糊桶攪拌機檢修勞工於攪拌槽內作業時,遭攪拌機葉片運轉捲夾致死。依據罹災者同事指稱,當時聽到有哀叫聲,即前往查看,見到二號儲糊桶攪拌機之葉片在轉動,並發現儲糊桶內有人受傷,見狀立刻通知附近之作業人員前來關掉攪拌機電源,並叫其他人員幫忙處理,將傷者送往醫院急救,惟仍不治死亡。
依事故發生狀況研判,當時可能因罹災勞工到達儲糊桶檢修時,見到該桶所設攪拌機之葉片未轉動,以為攪拌機已斷電(該攪拌機以自動控制,則每間隔15分鐘會自動啟動攪拌一次,每次轉動5分鐘,攪拌機轉速為每分鐘12轉)便進入儲槽內作業而遭自動啟動運轉之攪拌機捲夾致死。
六、災害原因分析:
1.直接原因:被攪拌機之葉片攪傷,導致神經性休克死亡。
2.間接原因
不安全狀況:
(1) 從事機械設備維修,未確實斷電停止運轉。
(2) 入槽及動火之高風險作業未有管制措施。
不安全行為:未依安全作業標準之規定加以確認是否已切斷電源,便進入桶內從事焊接工作。
3.基本原因:
(1)未能評估該項作業之危害並採取有效控制措施。
(2)安全衛生教育訓練不足,無法使勞工具備充份的危害認知及防範事故發生之能力。
(3)主管於勞工從事高危險性作業時,未落實巡檢、監督或安全觀察之工作。
七、災害預防對策:
1.對於機械之修理或調整有導致危害勞工之虞者,應使該機械停止運轉,尤其間歇性自動運轉之機械設備,應再特別確認已確實斷電,避免因人為誤啟動、震動或因定時啟動等造成危害。
2.從事機械設備之檢修,對於電源或開關有因誤操作而造成危害之虞者,應採取掛籤及上鎖等必要措施。
3.落實入槽及動火作業管制及安全作業標準,強化安全意識,擴大防災宣導。
4、對於高危害風險之作業項目,應加強主管巡檢、監督或安全觀察等工作,以確保在合乎安全之標準作業程序下執行作業。
5、在高風險作業場所張貼危害警告標示及應注意事項。
6、進入儲糊桶等槽內作業時,除應注意遭攪拌設備捲夾危害外,仍應遵守「局限空間作業」相關管制措施。