Shaowei Wu的部落格

 發生日期：86年10月08日

二、 災害類型：與有害物接觸

三、 災害媒介物：有害物（硫化氫及缺氧環境）

四、 罹災情形：死亡1人、受傷2人

五、 災害發生經過：

 86年10月08日某紙業公司抄紙機準備停機保養及清理白水槽，由領班及外籍勞工共三人負責清洗白水槽，於8時15分起打開白水槽底部洩水閥洩水約一小時後，領班於白水槽人孔處觀察時聞到刺激性微臭味道，即叫A外勞勿下槽，但當他去換工作服回來時已不見A外勞，往槽內呼叫卻無回應，趕緊叫主任處理，經先行通風打入空氣至槽內，並以電燈照明，才看到A外勞的帽子掉落在槽內梯腳處，便與B外勞下槽查看，下槽後立即感覺呼吸困難及昏眩，雖然已看到罹災者A外勞斜躺在梯腳後面，但因感覺非常不適，立刻向上呼救，由同事拉出白水槽，B外勞亦隨後被拉出，一同送醫治療觀察。

於9時許由該廠機械維修員帶著防毒面具及繩子進入槽內，將躺在槽底之罹災者A用繩子綁住救出槽外，由主管施以C.P.R後，送醫急救仍不治死亡。

六、 災害原因分析：

  1.直接原因：暴露於白水槽內缺氧及有害氣體之環境。

  2.間接原因：

     不安全行為：未遵守清洗白水槽侷限空間作業之規定步驟（註1）

即自行進入槽內。

不安全狀況：白水槽洩水後，槽內底部沉積廢紙漿滲出發酵之甲烷、硫化氫等有害物質滯留於槽內。

    3.基本原因：

（1）缺氧作業主管人員未受缺氧作業主管訓練，現場主管未善盡督導責任。

    （2）作業人員安全衛生教育訓練不足，與外勞語言溝通不良。

七、 防止災害對策：

1. 辦理缺氧作業主管訓練，使現場相關主管皆具備安全知能。

2. 訂定侷限空間安全作業標準，落實員對於侷限空間危害之認知。

3. 建立侷限空間入槽許可之管制機制，對於入槽作業應具備之氣體偵測、通風措施、安全裝備、監督人員及應變措施等，應確實檢點並加強現場主管及工安單位之查核、督導工作。

4. 加強本、外籍勞工語言上之溝通。

註1：（1）以氣體偵測儀檢測槽內一氧化碳（35ppm↓）、硫化氫（10ppm↓） 及含氧量（18％↑）。

（2）槽外須有監督人員及缺氧作業主管在場。