Shaowei Wu的部落格

一、    發生日期：93年12月17日

二、    災害類型：墜落

三、    災害媒介物：抄紙機上作業走道

四、    罹災情形：死亡1人，受傷5人

五、    災害發生經過：

93年12月17日某造紙公司從事抄紙機更換毛毯作業，因係第一件新型接合毛毯作業，採行原廠技師之意見，在毛毯轆迴轉下方之上層橫向通道進行接合穿線，原在該通道上有課長等五人及原廠技師二人同時於通道上進行毛毯穿線接合作業和見習，最後在副課長及代班長由傳動側再進入時，因通道操作側支架懸臂樑焊接處過載突然脆裂，致整個通道往操作側下方傾斜，使通道上作業人員應變不及，一起墜落地面分別受到不同程度之挫傷、骨折等傷害，而最後進入通道的代班長，由於在走動中重心不穩等情況下，跌落至抄紙機後側地面約3.7公尺之樓梯附近，其頭部右側於低於安全帽下緣處撞擊至欄杆扶手，致右側硬腦膜下出血，經送醫手術後併發呼吸衰竭、心臟衰竭、腎臟衰竭不治死亡。

六、災害原因分析：

1.直接原因：抄紙機通道支架因超載致焊接處裂開而傾斜，人員自高處（距地面4.9公尺）墜落地面造成傷亡。

2.間接原因：

不安全狀況：未限制機台通道之荷重，採取人員管制措施。

不安全行為：無。

3.基本原因：

（1）公司走道安全負荷量危害分析不足，致安全限制和防護措施不週延。

（2）勞工安全意識不足，過多人員站在通道。且未訂接縫式毛毯更換作業安全作業標準，以供監督管理。

七、防止災害對策：

（1） 公司應對走道安全負荷分析確認，做好限載預防管理措施。

（2） 擬定接縫式毛毯更換安全作業標準，落實安全作業管理。