Shaowei Wu的部落格

發生時間：96年8月4日

二、災害類型：與有害物接觸

三、災害媒介物：硫化氫

四、罹災情形：2人重傷、4人輕傷

五、災害發生經過：

據罹災者組長劉○○稱：96年8月4日12時30分許，因3號抄紙機結束作業，中白漿漿槽(簡稱漿槽，深約165公分)尚有半槽餘料，我於下午3時許從事將中白漿打回到底漿槽的回收作業，當漿槽餘料液位剩約18公分時，因濃度太稠不易輸送，及我將於下午4時下班，故入槽以清水清洗漿槽四周餘料及稀釋中白漿濃度，以利輸送，1名外勞看我在清洗漿槽，也一同進入協助，入槽約10分鐘後即不醒人事。

隨後於3時30分許，廠內人員發現劉○○仰臥昏倒在漿槽內，馬上呼救，副廠長等人立即前往查看，發現外勞與劉○○倒在漿槽內，副廠長立即叫人把攪拌機電源關閉，並與李○○進入漿槽內合力將劉○○抬出漿槽外，此時，副廠長往後倒下，李○○跳出紙漿槽後亦昏倒，副廠長由周○○與鍾○○合力救出，隨後周○○亦倒下並由鍾○扶出來，鍾○○再自行爬鋁梯上來，但已意識模糊。同時，葉○○查看劉○○沒有呼吸現象，先施以心臟按摩，並立即找氧氣鋼瓶接上輸氣管供氧氣給劉○○，並由製漿課長陳○○協助心臟按摩，隨後以工業風扇吹向6號紙漿槽，發現外勞也昏倒在槽內，即跳入漿槽內將外勞抱上來，並自行從鋁梯爬出，感覺頭昏，手腳會麻，而後由救護車及同事將受傷之6人送醫急救。

六、災害原因分析：

1.直接原因：從事紙漿槽清洗時因接觸硫化氫致中毒。

2.間接原因：不安全狀況：

（1）未予適當換氣、未採取確認空氣中氧氣濃度、硫化氫等其他有害氣體濃度之措施及未並使勞工確實戴用空氣呼吸器等防護具（中區檢查所現場以四用氣體測定器量測硫化氫（H₂S）：116ppm；氧氣（O₂）：20.7%）。

（2）局限空間作業未經簽署進入許可即使勞工作業、未置監視人員及未置缺氧作業主管從事監督作業。

3.基本原因：

（1）未確實辦理勞工安全衛生教育、訓練。

（2）未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。

七、災害預防對策：

1.訂定局限空間安全作業規範及落實入槽許可制度。

2.進入局限空間從事作業前，應先確認內部有無可能發生缺氧、中毒、感電、被夾、被捲及火災、爆炸等危害，有危害之虞者，應訂定危害防止計畫，並使現場主管、監視及作業人員依循辦理（設施規則第29條之ㄧ）。

3.局限空間入口處採取適當管制並公告相關注意事項（設施規則第29條之二）。

4.進入局限空間作業前，確認通風換氣裝置及無缺氧或危害物質等造成勞工危害（如空間廣大或連續性流動，可能有缺氧空氣、危害物質流入致危害勞工者，應採取連續監測氣體濃度之措施）。

5.加強安全衛生及急救、應變訓練，提升危害辨識及應變能力。

6.置備適當之個人防護具及救難器材（如背負式安全帶、空氣呼吸器、、、等）。