Shaowei Wu的部落格

一、    發生日期：90年5月10日

二、    災害類型：物體飛落

三、    災害媒介物：集水槽

四、    罹災情形：死亡1人

五、    災害發生經過：

     90年5月9日下午1時30分許，罹災者與領班及同仁共4

人負責更換故障之抄紙機壓水下轆，首先將壓水上轆拆起吊離抄

紙機置放一旁，因緊接於壓水下轆下方之集水槽影響吊起壓水下

轆工作，所以先拆卸集水槽欲放置於下方之軸承座上，西側由固

定式起重機吊著，而東則由2個鏈吊輪吊著，此時罹災者到集水

槽與誘導轆間之狹小空間以皮刀清理後者側壁的油污。

    在吊升集水槽時，由於其南側的插銷鬆脫，且僅東西兩側吊

    掛，又不在同一直線上，導致集水槽（重達1.5公噸）重心不穩

    向誘導轆（西側）的方向傾斜、滑動，罹災者的頭部直接遭到撞

    擊，經搶救送醫仍因頭蓋內出血傷重不治死亡。

六、 災害原因分析：

1. 直接原因：遭集水槽滑落直接撞擊頭部，頭蓋內出血死亡。

2. 間接原因：

不安全狀況：

（1）吊動集水槽時，吊掛相關設施未具有防止滑動的功能。

（2）未明確禁止勞工進入吊舉物附近或下方。

不安全行為：未確實戴用安全帽。

3. 基本原因：

（1）未訂定合適的壓水轆更換作業安全衛生工作守則。

（2）勞工欠缺警覺性。

 七、 災害預防對策：

1.    被吊掛設施應增置防止滑動機件。

2.    訂定壓水轆更換作業安全衛生工作守則，加強安全衛生教育訓練。

3.    維修工作人員須戴安全帽以防止設施或物品飛（掉）落撞擊。

4.    作業中監督及查核工作須落實執行。