一、 發生日期：93年2月22日
二、 災害類型：被夾、被捲
三、 災害媒介物：傳動輪
四、 罹災情形：死亡1人
五、 災害發生經過：
93年2月22日上午2時25分左右，當班領班聽到罹災者按壓之警報聲後走回四號抄紙機，於網部與壓水部之間看到罹災者。他報告領班網部未跳電，但機台卻停止運轉，經討論後決定再啟動網部機械。
當網部機台慢車啟動後，領班便走向網部處，準備以3.5kg /cm²之高壓水注沖洗網部上之紙漿。罹災者並準備清洗壓水部第2段至第4段壓水轆滾輪上之紙漿。
當該領班開始沖水約4分鐘時聽到罹災者叫啊一聲，領班便馬上往回跑到壓水部控制盤將壓水部全部停車，並呼叫其他同仁協助尋找。經由2樓往1樓找尋，最後在壓水部二Ｐ（第2段壓水轆）下方毛布抽吸箱滾輪處發現罹災者被捲在該處，當場死亡。
六、災害原因分析：
罹災者可能從牽紙轆與毛布轆之間4吋水管處爬上，站在4吋水管上先清理第1段壓水轆刮刀或牽紙轆滾輪上之紙漿，不慎滑下遭第2段壓水轆毛布拉到壓水轆上、下滾輪之間，其所穿之工作長褲及膠鞋遭滾輪捲入，而落到壓水部最後段之毛布刮刀滾輪處遭滾輪捲入，當場死亡。
1.直接原因：遭壓水部二P下方毛布抽吸箱滾輪捲入不治死亡。
2.間接原因：
不安全狀況：
（1）對於從事第一段壓水轆刮刀或滾輪上之紙漿掃除工作，未使該機械停止運轉，於操作盤上掛「修理中禁止送電」的警告牌，並將二Ｐ之上、下轆分離。
（2）對於紙機濕滑之工作環境，未裝設適當之工作平台，以防止人員滑倒或墜落。
不安全動作：
（1）未配戴適當之防止墜落之個人防護器具。
（2）不安全的攀爬動作從事工作。
3.基本原因：
（1）未訂定適當工作程序供作業勞工依循。
（2）主管人員未善盡指揮督導責任。
（3）勞工亦缺乏安全意識，忽視自身安全。
七、災害防止對策：
1. 對從事清除刮刀或滾輪上之紙漿掃除工作，應裝置安全之工作平台、階梯與護欄，並嚴禁員工攀爬機台作業。
2. 訂定抄紙機濕部標準作業規定，並教育訓練員工落實執行。
3. 訂定「危險動力、能源上鎖及標示作業標準Hazardous Energy Lock-out & Tag-out」，機台清理、檢修時應停止該機械運轉(設施規則第57條)。
4. 針對設備、工作環境進行危害分析及改善，避免類似事故發生。
5.宣導員工安全意識，強化現場主管之安全監督責任。
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