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一、 發生日期:93年7月19日
二、 災害類型:被夾、被捲
三、 災害媒介物:光澤機
四、 罹災情形:死亡1人
五、 災害發生經過:
93年7月19日30分許,該廠七號抄紙機發生斷紙,操作人員進入各區段間走道依規定進行通紙作業,罹災者位於光澤機入口側準備通紙,濕部員在光澤機出口側準備接紙,副班長站在光澤機側邊走道上指揮,此時,罹災者將壓光機出口紙板預留約15公分之紙條放入光澤機通紙索入口,擬由通紙索將紙條帶過光澤機。
因利用通紙索通紙數次未過,罹災者遂用手直接將紙條擲入光澤機與押付轆間隙內(間隙約為10公分),因未保持80公分以上之安全作業距離致右手突然被捲入光澤機押付轆間隙內,一時無法拉出,身體側邊旋即被拉入,副班長見狀立即停車,救出罹災者緊急送醫仍因傷重不治。
六、 災害原因分析:
1.直接原因:遭機器輾壓造成罹災者顱骨骨折,顱內出血,胸腹腔臟器破裂死亡。
2.間接原因:
不安全狀況:
(1)緊急制動裝置未有明顯標誌。
(2)於機械運轉狀態下使勞工從事通紙作業,未於危險之部分設置護圍、導輪等設備。
不安全行為:從事通紙作業時未與捲入點保持80公分以上安全作業距離。
3.基本原因:勞工未於變更工作前,接受該工作必要之安全衛生教育訓練並留存紀錄。
七、 災害預防對策:
1. 緊急停止裝置應設於勞工可自行操作之位置。
2. 傳動機械之捲入點需設有護欄、護圍,防止人員進入或被捲入。
3. 建議拆除押付轆減少危害因子。
4. 訂定通紙或紙機維修安全作業標準,訓練作業人員通紙作業時須與捲入點保持安全距離。
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