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一、 發生日期：89年3月30日
二、 災害類型：被捲
三、 災害媒介物：傳動軸
四、 罹災情形：死亡1人
五、 災害發生經過：
89年3月30日凌晨4時左右，罹災者正進行磨漿部相關
工作，上衣的衣襬未紮入，便彎腰操作磨漿機並調整板手，此
時衣襬不慎被磨漿機聯軸器螺栓勾到，衣服即被捲入，胸部則
被轉動中的傳動軸擊傷，左手下肢同時被扯斷，當罹災者掙脫
被捲的衣服後，倒臥在漿槽下方地面上，經送聖馬爾定醫院急
救，傷重不治死亡。
六、 災害原因分析：
1.直接原因：衣襬被磨漿機聯軸器螺栓勾到、捲入，左手下肢被扯斷，胸部被轉動中的傳動軸擊傷，送醫不治死亡。
2.間接原因：
不安全狀況：雇主未對傳動軸設置護罩。
不安全行為：作業時未將衣襬紮入褲內，易遭傳動設備捲入。
3.基本原因：
（1）未針對磨漿機操作進行相關之安全衛生教育訓練。
（2）未查核及糾正作業人員不安全行為。
（3）勞工缺乏警覺性及安全知識不足。
七、 災害預防對策：
1.雇主必須針對有捲入危害之傳動設備等，增置護罩、護圍。
2.訂定磨漿作業安全程序，督導員工落實遵行。
3.應強化員工危害辨識能力，落實相關安全觀念之教育訓練並留下紀錄。
4.主管應落實作業中之監督及查核管理。
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