發生日期:91年9月17日
四、罹災情形:死亡1人
五、災害發生經過:
據某造紙公司桃園工廠廠長稱:罹災者陳員係該廠膠料室煮膠人員,每日固定煮一桶膠料。91年9月17日上午10時40分左右,陳員將10包澱粉加入於原已放置1,200公升水之蒸煮桶內後,開始攪拌,並開啟蒸汽球閥通入蒸汽入桶內蒸煮明膠。陳員於完成加料作業後即離開現場。
11時左右,抄紙領班發現膠料溢出膠料桶並流出工作台上,立即告訴陳員,該員隨即登上工作台,欲將蒸汽球閥關閉,由於工作台上布滿溢出2至3公分之高溫膠料,導致地面濕滑,致滑倒於滿溢之高溫膠料工作平台上,陳員曾努力爬起,但未能如願,由於其在高溫之膠料上翻滾,導致體表面積92%,2至3度燙傷。該員自行爬起後曾至生產現場以水沖洗,廠長隨後立即打電話叫救護車,將陳員送長庚醫院林口分院急救,2日後不治死亡。
六、災害原因分析:
1. 直接原因:與高溫之膠料接觸,遭燙傷導致心肺衰竭致死。
2. 間接原因:
不安全狀況:
(1) 未設置高溫膠料溢流收集設施,防止高溫危害。
(2) 工作台地板未保持不致使勞工滑倒狀態。
(3) 未設置適當之防止高溫作業危害之個人防護器具。
不安全動作:從事高溫場所作業未配戴適當之防護具。
3. 基本原因:
(1) 未實施工作危害分析、管控及自動檢查。
(2) 未訂定適當的煮膠安全作業標準。
(3) 未實施勞工安全衛生教育、訓練,安全意識不足。
七、災害預防對策:
1. 煮膠作業應採取自動溫度控制。
2. 蒸煮桶四周應設置溢流孔、收集槽,以防止膠料溢流至工作台或地板上。
3. 訂定煮膠作業安全作業標準,督導員工落實執行並強化安全意識。
4. 對於勞工有暴露於高溫有害物之虞者,應備置安全衛生防護具,並確實要求勞工正確使用。