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一、   發生日期931121

二、   災害類型物體飛落

三、   災害媒介物抄紙機捲紙轆

四、   罹災情形:死亡1

五、   災害發生經過

 當日上午8時上班,領班啟動抄紙機後,因紙張脫層品質不良,於是進行機台調整,大約於9時許調整完畢,不良的紙捲由罹災者利用起重機將紙捲吊運至割紙場所,(該場所位於2樓抄紙機旁,開口尺寸寬183公分、長567公分、開口旁設有高90公分欄杆),方便將不良紙捲從捲紙轆分離,以便紙張可推落至一樓回收。

 13時許領班於機台繼續工作,罹災者則再前往割紙場所進行割紙作業,在進行作業時紙張卡在欄杆上,罹災者於是站立紙張上處理,當卡紙處理完畢瞬間,造成紙張滑動站立於紙張上方之罹災者亦因重心不穩跌落1樓,隨後捲紙轆亦滑落到一樓,到現場發現罹災者已側躺在紙堆上,捲紙轆掉落在旁邊,立即請主管到現場處理並電請119救援,經送醫急救無效不治死亡。

六、 災害原因分析

   1. 直接原因:頭、胸部及左上肢外傷併多發顱骨、肋骨、左肱骨骨折而引起外傷性休克死亡

 2. 間接原因:

不安全狀況:捲紙轆未設置防止滾動、位移之設施。

不安全行為:勞工站立於可能滑動之紙張上。

   3. 基本原因:

1勞工安全意識不足,不宜站立於紙張上作業。

2)未訂定割紙作業之相關安全作業標準。

七、 災害預防對策

1. 割紙作業場所之欄杆,建議增設中欄杆及腳趾板。

2. 設置紙轆之支撐架,以防止捲紙轆放置於地面而受力產生滾動或滑動。

3. 訂定現場割紙安全作業標準,督導員工落實執行並強化安全意識。

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