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發生日期:87年9月25日
二、災害類型:物體飛落
三、災害媒介物:抽吸轆軸承
四、罹災情形:死亡1人
五、災害發生經過:
87年9月25日某紙漿公司承攬商於切紙作業室PM-1抽吸轆外殼內部檢查,罹災者在外殼內部以氣動板手拆除固定軸承之外部壓蓋螺栓及靠傳動側方向軸承之外部予以壓蓋。約10:40 PM-1抽吸轆外殼內部突然爆開,將外殼內靠傳動側軸承之外部壓蓋及軸承和軸承之內部端蓋彈出。甲員聽到氣爆聲立即趕往現場,發現罹災者躺在PM-1抽吸轆外側並已死亡,乙員正在外殼旁邊油漆亦遭爆開之氣流倒地而受傷,並以救護車送某醫院治療。
六、災害原因分析:
1.直接原因:抽吸轆外殼內部氣體爆開,飛出之軸承打到罹災者頭部致死。
2.間接原因:
不安全狀況: PM-1抽吸轆外殼內部靠傳動側方向軸承之內部端蓋背後空間,因軸承失去潤滑產生高溫致使內部楓木碳化產生氣體,內部壓力升高並蓄積其間。
不安全行為:無
3.基本原因:
(1)對設備結構不了解,未辨識可能危害及採取防範對策。
(2)未實施安全衛生教育訓練。
七、防止災害對策:
1.對於抽吸轆外殼、內部之構造、拆卸等作業前應進行危害辨識,預先做好防範安全措施。
2.建立抽吸轆檢修及軸承裝卸安全作業標準程序,並督導員工落實執行。
3.教育員工於作業前預知危險:有什麼潛在危險?什麼是危險關鍵?您要怎麼做?我要這樣做可以安全。(預知危險四階段)
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