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一、 發生日期：93年4月1日
二、 災害類型：溺斃
三、 災害媒介物：水
四、 罹災情形：死亡1人
五、 災害發生經過：
罹災者於某紙業工廠擔任紙機護毯員職務，平日負責泡澱、看水位是否穩定、噴澱粉孔之清理、噴水孔之清理及周圍環境之清理。
93年4月1日上午9時30分，罹災者因主壓水轆第三段噴水孔阻塞，而前往排除故障，其進入機台下方清理時因該作業區域活動空間不足，且整部機台又未停機，而使罹災者被轉動中之毛毯帶到滑倒，造成左下顎有瘀挫傷且喪失意識，導致面部浸入水中窒息死亡。
六、災害原因分析：
1.直接原因：頭部外傷跌落機器內水中窒息死亡。
2.間接原因：
不安全狀況：抄紙機下方積水未排除。
不安全行為：抄紙機噴水孔清理時未停止機台運作及將起動裝置採上鎖或標示等措施。
3.基本原因：公司缺乏安全衛生管理機制、為落實安全衛生教育訓練、勞工安全意識不足。
七、災害預防對策：
1. 建立機台維修、清理之作業安全程序，施以作業員工必要之安全衛生教育訓練。
2. 宣導員工安全意識、強化現場主管之安全監督責任。
3. 抄紙機下方應設排水設施。
4. 進入機台進行清理工作時應先停機並斷電。
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