Shaowei Wu的部落格

發生日期：88年9月7日

二、災害類型：墜落

三、媒 介 物：散漿機作業場所開口

四、罹災情形：死亡1人

五、災害發生經過：

88年9月7日下午3時20分左右，某紙業公司技術課游員前往地磅旁擬取木漿樣品檢驗時，發現罹災者躺在通道垃圾堆地面上，立刻聯絡警衛室派車將罹災者送往楊梅醫院急救，因傷勢嚴重又轉林口往長庚紀念醫院急救，延至下午5時35分不治死亡。

災害發生前，罹災者可能站在散漿機圍欄旁以無線遙控器操作起重機將散漿機槽內之垃圾吊移至垃圾通道。由於該處圍欄僅用一根鐵管圍著，且下方空隙過大(其距離2樓板地面高度約66公分)，作業中可能因重心不穩墜落地面致死(右手仍握著起重機之無線遙控器)。

六、災害原因分析：

1. 直接原因：自高處摔落地面，頭部外傷顱內出血。

2. 間接原因：

    不安全狀況：散漿機旁2樓樓板墜落處圍欄僅使用一根鐵管圍住，其鐵管上方或下方空隙過大。

    不安全動作：罹災者未接受吊升荷重五公噸以下起重機操作人員特殊安全衛生教育訓練。

3. 基本原因：

（1）相關主管未落實工作場所安全設施之管理。

（2）不當指派未經特殊作業訓練合格之人員操作起重機。

（3）未實施勞工安全衛生教育導致員工缺乏安全知識。

七、災害防止對策：

   1. 高度二公尺以上之工作場所邊緣及開口，應設置防止墜落之適當強度之圍欄、扶手等設施（設施規則224條）。

3. 訂定散漿機清理、吊運作業安全作業標準(SOP)，並確實要求員工執行。

4. 落實員工安全衛生教育訓練並確認其有效性。