Shaowei Wu的部落格

發生日期：89年1月16日

二、災害類型：被夾、被捲

三、災害媒介物：壓光轆

四、罹災情形：死亡1人

五、災害發生經過：

某公司抄紙課於89年1月16日晨間約6時，抄紙組長與車長發現烘缸機帆布轆斷裂，乃由車長施予停止運轉，並趕往處理濕部顏料停機事務。此時，有人發現罹災者被捲，喊叫把壓光機升起，並叫其他操作人員把罹災者拖出，並連絡救護車送往醫院急救，罹災者於當天上午7時20分不治死亡。」

依事故發生狀況研判，當時於烘缸部帆布轆有斷紙，使第一段壓光機前有損壞之紙在工作台上，罹災者可能為處理工作台上之損紙，未依規定將其損紙拉至壓光機後側下方丟至一樓回收，而直接於壓光機之工作台上將損紙欲以壓光機之滾輪送至後側時，不慎被捲入而發生本事故

六、災害原因分析：

1.直接原因：被壓光機之滾筒捲入造成顱內出血、氣血胸及頭部、胸部挫傷致死。

2.間接原因：

不安全狀況：具有捲入點之壓光機未設護圍或導輪等設備。

    不安全行為：從事高危險性作業時，未依規定之程序從事作業。

3.基本原因：

（1）未針對壓光機操作作業可能發生之危害實施鑑別，並妥善規劃有效防護與降低危險之措施。

（2）未實施具體有效之教育訓練，使勞工具備充足的危害預知並防範事故發生之能力。

（3）單位主管於勞工從事作業時，未落實巡檢、監督或安全觀察之工作，以確保作業勞工均於安全規範下從事工作。

七、災害預防對策：

1、機械之清理、維修有危險之虞者，應停止機械運轉；如必須在運轉狀態下作業者，應設置護罩或護圍等設備(設施規則57條)。

2、加強作業場所之危害鑑別作業，藉以找出可能發生的危害點並加以有效改善。

3、訂定機台維修清理故障排除之安全作業程序，加強其危害預防之教育訓練。

4、從事危害風險高作業時，應加強主管巡檢、監督或安全觀察等工作，以確保在合乎安全之標準作業程序下執行作業。