Shaowei Wu的部落格

一、    發生日期：91年11月24日

二、    災害類型：被夾

三、    災害媒介物：複捲機下紙台

四、    罹災情形：死亡1人

五、   災害發生經過：

罹災者於某造紙公司從事複捲工作，91年11月24日下午4時20分左右正在上中班，據該廠複捲副班長稱：我在複捲機後方距離災害現場約二、三十公尺，當我發現複捲機未正常運轉時（即複捲機未發出傳動聲響），我便至下紙台處，此時發現罹災者頭部已被夾住，於是我趕緊通知值日主管，而值日主管趕至災害現場後由守衛通知119，將罹災者送至醫院。

罹災者可能為察看複捲時產生之異音，故由安全門之下方空隙進入下紙平台與複捲機之間探視究竟。可能察看後未發現異常情形，便一邊探視一邊觸按下紙台之上升按鈕，致使罹災者頭部於複捲機柵欄下降定位器基座處，遭上升之下紙台夾住，導致罹災者頭部被下紙台邊緣切割死亡。

六、災害原因分析：

1.直接原因：被下紙台邊緣切割頭部死亡。

2.間接原因：

不安全狀況：設置之安全門，其性能未能防止勞工身體介入複捲機及下紙台之間。

不安全行為：作業時未打開安全門停止下紙台及複捲機之作動，即進入下紙平台與複捲機之間。

3.基本原因：勞工危害意識不足、未依標準作業程序作業、監視機制未能落實及未實施變更管理。

七、災害預防對策：

1.確實實施複捲機自動檢查（主要項目為安全設施）。

2.加強教育訓練，教導標準作業程序及安全注意事項，落實標準作業程序，嚴格要求人員遵守。

3.強化現場主管之安全監督責任。

4.重新製作安全門，防止人員於複捲機運轉中進入。

5.加強警告標示。