Shaowei Wu的部落格

一、    發生日期：93年4月14日

二、    災害類型：與有害物等接觸

三、    災害媒介物：有害物（一氧化碳）

四、    罹災情形：受傷5人

五、    災害發生經過：

93年4月14日某造紙廠於大夜班清洗紙漿儲槽之作業，勞工甲接班後用水將儲槽底少許殘漿沖掉，約於0時20分左右，勞工甲在沒通風及呼吸防護具下，急著入儲槽清洗工作，但入槽後約15-20秒就感到雙眼沉重、頭暈、想睡狀態，即決定先爬出儲槽，卻因體力不支大喊一聲再跌落槽內。

此時勞工乙見狀立即進入槽內搶救，而在旁勞工丙緊急通報救援，當勞工丁、戍先趕到，看見甲、乙二位勞工皆倒臥在槽內，於是三人聯合再進入槽內搶救。此時其他員工已陸續趕到，見勞工丙正在爬出，但因體力不支又跌落槽內。於是其他勞工即進行通風後再入槽內搶救，並將已昏倒五人送醫急救，所幸都全部康復重返職場。

六、災害原因分析：

1.直接原因：由於槽內之微生物分解同時產生一氧化碳和二氧化碳，在局限空間內累積，罹災人員陸續吸入一氧化碳中毒。

2.間接原因：

不安全狀況：進入局限空間內作業，未採取危害物測定及通風換氣等必要措施。

不安全行為：在未適當防護下，進入紙漿儲槽局限空間作業。

3.基本原因：

（1）主管未確實督導勞工遵守局限空間之安全衛生作業規定，

（2）勞工安全意識不足，對安全作業規定存有僥幸的心態，又安排在夜間監督較不易時段作業，較易使勞工忽略安全作業規定。

七、災害預防對策：

1. 應對局限空間作業進行危害分析訂定安全作業標準，並落實局限空間作業自動檢查。

2. 加強局限空間作業危害預防教育訓練及宣導。

3. 從事缺氧作業時，應隨時確認空氣中氧氣濃度及其他有害氣體濃度、指定缺氧作業主管監督，及指派一人以上監視。並在其作業入口將缺氧危險注意事項公告勞工周知。

4. 高風險作業不宜安排在夜間監督較不易時段進行，並建議供應較方便準確之測定儀器，及適當加大開口及增設救援等設備。