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一、    發生日期:9378

二、    災害類型:火災

三、    災害媒介物:引火性物質

四、    罹災情形:死亡1

五、   災害發生經過:

據某紙器廠長稱:「9378日下午約16時左右,我與罹災者操作離型機,罹災者在機台上膠處巡視上膠情形,我至後面巡視鍋爐,突然聽到哀叫聲,我跑出來看到罹災者身上著火,就拿滅火器滅火,當時看到上膠處起火,並將罹災者送佑民醫院急救,再轉國軍803醫院治療。」又稱:「災害當時通風排氣設備正常運作,看到上膠處起火。」

研判起火點應為上膠處的滾輪,起火原因係離型紙與滾輪摩擦產生靜電,引起靜電放電作用引燃上膠處之甲苯,造成罹災者傷重不治死亡。

六、災害原因分析:

1.直接原因:靜電引起火災,致罹災者軀幹四肢燒燙傷,敗血性休克致死。

2.間接原因:

不安全狀況:已設接地線,惟未能完全消除離型紙與滾輪摩擦產生靜電。

不安全行為:無。

3.基本原因:工廠缺乏安全衛生管理機制、未制訂作業安全規定、員工安全意識不足。

七、災害預防對策:

1. 建立作業安全規定,施以作業員工必要之安全衛生教育訓練。

2. 宣導員工安全意識。

3. 將靜電消除之接地線(可使用銅導線)裝設於離型紙與滾輪接觸後之接觸面,方能有效去除離型紙上因轉動所產生及累積之靜電。

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