一、 發生日期：93年3月1日
二、 災害類型：墜落、滾落
三、 災害媒介物：散漿機
四、 罹災情形：死亡1人
五、 災害發生經過：
93年3月1日某造紙廠，一名勞工從事散漿投料作業，據該公司領班當日晚間約10時左右，巡視紙漿輸送狀況時，發現送漿管路沒有漿料輸送至貯存槽內，於是即往散漿機作業處查看，當時散漿機正在攪拌運轉，槽內紙漿有些溢出，但作業勞工不在現場，原以為該勞工偷懶跑去睡覺不以為意，即幫他稍微清理溢出槽外之紙漿後離去。然而當晚12時下班時間該勞工仍未出現，察覺不對，便緊急聯絡散漿組主管等人員前來公司，並將散漿槽紙漿抽出，在快抽盡散漿機槽內紙漿時，赫然發現槽底有屍體而確定罹災。
六、災害原因分析：
本災害可能原因為罹災者從事散漿機投料作業、察看槽內紙漿之濃度或清除槽內紙漿異物時，不慎墜落散漿機槽內，經散漿機旋轉攪拌，造成全身撕裂性傷害而死亡。
1.直接原因：墜落散漿機槽內，在攪拌迴旋中致全身撕裂性傷害而死亡。
2.間接原因：
不安全狀況：散漿機槽之開口部分未設有高度在90公分以上之圍柵等必要設備。
不安全行為：清除散漿機槽紙漿內之鐵線或雜物，未將該機停止運轉。
3.基本原因：
（1）未實施散漿作業危害分析並建立安全作業標準，主管監督管理不週。
（2）勞工未有足夠安全意識。
七、防止災害對策：
1.對於散漿作業應進行危害分析，訂定作業安全標準並落實監督管理。
2.散漿機之開口部分勞工有墜落之虞，雇主應設有高度90公分以上之圍柵等必要設備。
3.建議投料作業盡量採取機械自動操作（如輸送帶等），避免人員接近投料口或以人工方式投料，有效隔離危害。
4.對於散漿機內雜物（如鐵線等）之清除或靠近散漿機檢視紙漿濃度有導致危害勞工之虞者，應使該機械停止運轉。
5.應施以作業員工必要之安全衛生教育訓練，強化勞工安全意識。
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