一、 發生日期:91年12月12日
二、 災害類型:被夾
三、 災害媒介物:翻紙台
四、 罹災情形:死亡1人
五、 災害發生經過:
罹災者於某紙器廠操作送紙機,因運送紙板時輸送帶脫落,欲進入送紙機翻紙台與輸送帶前端導帶輪間扶正輸送帶,此時機器操作面板上二段式開關切換為自動開關狀態,罹災者進入輸送帶及翻紙台間時,因腳先誤踩操作台地面上之右邊腳踏開關後隨即跨過圍板進輸送帶及翻紙台間,因背對翻紙台,且他又戴耳塞,未察覺翻紙台下降,胸部被夾於翻紙台與輸送帶導輪間,致胸部挫壓合併肋骨骨折,上肢裂創,外傷性休克死亡。
六、災害原因分析:
1.直接原因:胸部被夾於翻紙台與輸送帶導輪間,外傷性休克死亡。
2.間接原因:
不安全狀況:操作台地面上腳踏開關面板可移動而未予固定。
不安全行為:
(1)未將機器操作電氣開關箱之電源關閉。
(2)誤踩操作台上地面腳踏開關。
3.基本原因:
(1)未訂定自動檢查計劃實施自動檢查。
(2)未實施勞工安全衛生教育訓練,勞工危害意識不足。
(4)未增訂送紙機安全衛生工作守則。
(5)勞工安全衛生人員未執行安全衛生監督、管理事項。
七、災害預防對策:
1.從事送紙機脫落皮帶扶正之修理工作應訂定安全作業標準並規定必須關閉機器操作電氣開關箱之電源。
2.從事送紙機脫落皮帶扶正之修理工作應由三人以上實施該項工作,並由一人負責指揮工作。
3.建議於送紙機翻紙台作動區域周圍設置光電感應連鎖裝置,以避免勞工進入該機器從事修理工作。
4.對固定操作台地面上腳踏開關面板,於設計及製造上,應考慮本質安全,予以固定,以避免類似災害發生。
5.宣導強化勞工安全意識、加強主管監視機制。