Shaowei Wu的部落格

發生日期：95年5月22日

二、災害類型：被夾、被捲

三、災害媒介物：打包機

四、罹災情形：死亡1人

五、災害發生經過：

據目擊者林姓領班所述：「當日上午約11時20分許，我開堆高機於原料堆置楊處理由廠外運來之廢紙捆(包)，工作告一段落後，我將堆高機停放於壓水機旁之通道，前往飲水處飲水及休息，突然聽到廢紙打包機作業區傳來“啊“一聲，我立即前往該處察看，發現打包機、鏟土機仍在運轉中，但四周找不到罹災者，我立即將打包機電源關閉並請另一名同事幫找人，後來發現罹災者在打包機內被油壓缸夾壓住，我立即發動打包機將油壓缸復位，並立即通報處理」。

研判本案發生經過為：當日罹災勞工於從事廢紙打包機作業時，將打包機之油壓缸動作設定於「往復連續性」之自動位置，再操作鏟土機堆舉廢紙放置於打包機油壓缸上方之漏斗內，使廢紙經由漏斗掉入油壓缸壓縮區進行壓縮，研判操作鏟土機倒入廢紙時，發現該漏斗廢紙卡住並未掉入油壓缸壓縮區內，乃將鏟土機停放於打包機前方，人員經由鏟土機鏟斗及該處廢紙堆爬至漏斗開口平台處(高度176公分)排除卡紙情況時，不慎墜落至壓縮區內，因該打包機之油壓缸動作被設定於自動位置，致罹災者被打包機夾壓致死。

六、災害發生原因：

1.直接原因：被打包機油壓缸「往復連續性動作」夾壓致死

2.間接原因：

(1)不安全環境：

於漏斗開口平台處理卡紙時，未使機械停止運轉。

(2)不安全動作：

人員經由鏟土機鏟斗及該處廢紙堆爬至漏斗開口處處理卡紙。

3.基本原因：

(1)安全衛生業務主管變更未重新報備。

(2)未實施打包機勞工安全衛生教育訓練。

(3)未訂定打包機作業安全衛生工作守則。

(4)欠缺安全衛生意識及警覺性。

七、災害防止對策：

1.機器故障排除或維修保養時，應先確實關閉電源、停止運轉。

2.增設機械爪斗處理入料積紙，避免人員進入危險區域。

3.加強工作場所危險鑑別並訂定安全作業標準。