標題：○○公司桃園廠二級承攬人風○○所僱勞工陳新榮從事屋頂太子樓浪板拆除作業墜落死亡職業災檢查報告書
一、行業種類（分類號碼）：未分類
二、災害類型（分類號碼）：墜落（01）。
三、媒 介 物（分類號碼）：屋頂(415)。註：採光罩。
四、罹災情形：死亡1人。
五、災害發生經過及現場概況：
（一）據風○○所僱勞工陳○○稱：「96.10.24風先生、罹災者及我三人在○○公司桃園廠屋頂拆除氣窗浪板，約上午10時移位時，罹災者不小心踏穿採光罩墜落地面，我立即下到地面查看，罹災者尚有意識，但流很多血，之後工廠叫救護車送到中壢壢新醫院，下午18:16分不治死亡。」。
（二）災害發生於○○公司桃園廠3廠房高度約11公尺之屋頂塑膠採光罩，該採光罩出現破洞，且未設寬三十公分以上之踏板或其他安全護網，罹災者墜落於3廠房地面定厚機側。（三）
六、災害原因分析：綜上，罹災者於96年10月24日上午於○○公司桃園廠屋頂拆除太子樓浪板，於移位時不慎踏穿3廠屋頂塑膠採光罩而墜落，經送醫不治死亡。
（一）直接原因：從工作台墜落地面致死。
（二）間接原因：
不安全狀況：
1於有踏穿墜落之虞之屋頂採光罩場所作業未設有寬三十公分以上之踏板或其他安全護網。
2對於在高度二公尺以上高處作業，有墜落之虞，未確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。
（三）基本原因：
1未訂安全衛生工作守則。
2未落實承攬管理作業。
3未實施勞工安全衛生教育訓練。
4作業勞工危害意識不足。
七、災害防止對策：
（一）雇主對勞工於石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等材料構築之屋頂從事作業時，為防止勞工踏穿墜落，應於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網。（勞工安全衛生設施規則第227條暨勞工安全衛生法第5條第1項）
（二）雇主對於在高度
前項安全帶之使用，應視作業特性，依國家標準規定選用適當型式，對於鋼構懸臂突出物、斜籬、二公尺以上未設護籠等保護裝置之垂直固定梯、局限空間、屋頂或施工架組拆、工作台組拆、管線維修作業等高處或傾斜面移動，應採用符合國家標準一四二五三規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器。（勞工安全衛生設施規則第281條第2項暨勞工安全衛生法第5條第1項）
（三）事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境﹑危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。（勞工安全衛生法第17條第1項）
（四）承攬人就其承攬之全部或一部分交付再承攬時，承攬人亦應依前項規定告知再承攬人。（勞工安全衛生法第17條第2項）
（五）事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取左列必要措施：一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮及協調之工作。二、工作之連繫與調整。三、工作場所之巡視。…。（勞工安全衛生法第18條第1項）
（六）雇主對勞工應施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練。（勞工安全衛生法第23條第1項）
（七）雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則（屋頂作業安全衛生工作守則），報經檢查機構備查後，公告實施（勞工安全衛生法第25條第1項）
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