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踏穿採光罩墜落災害致死重大職業災害

一、行業分類：紙張製造業

二、災害類型：墜落

三、媒介物：屋頂

四、罹災情形：死亡

五、災害發生經過：

據負責人XXX表示:101年X月X日下午3點半左右，因漿槽管線堵塞及廢紙區域增設灑水系統，欲拿廠房鐵皮板屋頂上已棄用之水管及灑水頭做為更換材料，以進行更換堵塞之管線及增設灑水設備，下午4點左右我與XXX及另位勞工XXX一起由室內樓梯走上廠房夾層後，再經由移動梯爬上廠房鐵皮板屋頂，由X員先切斷鐵皮板屋頂上已棄用之水管後，又沿著水管方向走約6-7公尺查看灑水頭是否堪用，當X員走到採光罩前方時，X員腳好像踢到東西，重心不穩，腳往前跨了一大步，就踏到採光罩上面，而踏穿採光罩墜落地面(照片說明十五)，經緊急叫救護車將X員送羅東博愛醫院急救，延至101年 X月 X日凌晨 2時 57分不治死亡。

六、災害原因分析：

1.直接原因：罹災者XXX自離地面高度約590公分之鐵皮板屋頂，踏穿採光罩墜落地面，致頭胸腹鈍挫傷，中樞神經休克死亡。

2.間接原因：

不安全狀況：

(1)    於鐵皮板屋頂從事作業時未於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網。

(2)    在高度二公尺以上之高處作業未使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。

3.基本原因：

(1)    未訂定適合其需要之安全衛生工作守則。

(2)    未對勞工施以必要之勞工安全衛生教育訓練。

七、災害防止對策：

                 (一)      雇主對勞工於石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等材料構築之屋頂從事作業時，為防止勞工踏穿墜落，應於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網。(勞工安全衛生設施規則第227條暨勞工安全衛生法第5條第1項)。

                 (二)      雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。 (勞工安全衛生設施規則第281條第1項暨勞工安全衛生法第5條第1項)

                 (三)      雇主應依其事業規模、特性，訂定勞工安全衛生管理計畫，執行規定之事項。…於勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫。（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1暨勞工安全衛生法第14條第1項）

                 (四)      雇主應依規定置勞工安全衛生人員（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第3條第1項暨勞工安全衛生法第14條第1項）