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附表六
士林紙業股份有限公司 永安紙廠
承攬商指定勞工安全衛生管理人員通知單
茲承包貴公司 工程,根據「承攬商勞工安全衛生管理準則」,指派 為本工程在貴公司施工期間之安全衛生管理人員(或工地負責人),負責實施本工程之安全衛生管理工作,並與貴公司工程主辦單位 課及有關單位就安全衛生事項之聯繫,倘有疏誤,因而肇致傷、亡或任何意外事件發生,願負一切責任。
承 攬 商︰ 簽章
安全衛生管理人(或工地負責人)︰ 簽章
住 址︰
身 分 證 號 碼︰
資格 證 書 字 號:
中 華 民 國 年 月 日
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