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附件十一
士林紙業股份有限公司 永安紙廠
臨時用電申請表
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臨時用電作業名稱 |
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申請用電日期 |
年 月 日至 年 月 日 |
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作業地點 |
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承攬商名稱 |
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用電設備種類 |
用電量類型 |
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審查結果：□准予核發進場用電使用許可，並使用 號分電盤電源；請於核定進場日期 年 月 日至工作場所指定區域，由電氣人員接電至臨時開關箱 □不准；原因
備註：如承攬商應自備有漏電斷路器之臨時開關箱，本廠只負責接臨時開關箱之電源 年 月 日 |
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公用課長 |
安全衛生管理室 |
審查人 |
申請人 |
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