Shaowei Wu的部落格

承攬商名稱

作業日期

   年   月   日

負責人

監視人員

急救人員

安全衛生人員

作業地點/內容

動火作業

□ 否   □ 是 (另外簽核動火作業許可證)

危害源之隔離

□ 無危害源　　□ 已妥適隔離　　□ 未完全隔離

□ 電源　□ 管路（鹽酸、液鹼、水、蒸氣）□ 警示

檢查者：

檢查項目

檢查內容

氣體偵測器型號

氣體測定器名稱、型號、檢驗號碼

檢點者：

缺氧危險作業場所應採取之措施或注意事項

□ 清洗設備          □ 通風換氣

□ 警告標示、公告注意事項及其他安全設施

檢點者：

設備、器具

□ 直讀式氣體偵測器

□ 有置備　　　　　　□ 無置備

□ 作業、監視、救援人員配置

□ 安全帽　　　　　　□ 防護手套

□ 安全帶及救生繩　　□ 通風設備

□ 三腳架救援設備　　□ 送風幫浦

□ 送氣式呼吸面罩　 □ 送風管

檢點者：

監視人員、救援人員

□ 作業人員：

□ 監視人員：

□ 救援人員：

檢點者：

有無共同作業情形

□ 有（有共同作業情形且有協議組織及書面告知相關承攬人有關其事業工作環境、危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施。）

□ 無

檢點者：

缺氧作業主管判定

□ 合格　　　□ 不合格

判定者：

作業場所空氣測定

測定位置

測定時間

氧氣濃度（＞19.5%）

硫化氫（＜10ppm）

一氧化碳（＜35ppm）

可燃性氣體

檢測者