從事儲槽清洗作業發生缺氧致死災害
核備文號:1131607137
一、行業分類(分類號碼)：未分類其他化學製品製造業（1990）
二、災害類型（分類號碼）：與有害物等之接觸（12）
三、災害媒介物（分類號碼）：有害物（514）（缺氧空氣）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、災害發生經過：
（一）113 年 2 月 6 日，花蓮縣，高○實業股份有限公司。
（二）當天上午罹災者杜○○從事儲槽清洗作業時，為撿拾儲槽內之掃把 及畚箕，未實施
通風換氣及以測定儀器量測氧氣濃度，便進入儲槽 內，因吸入缺氧空氣於攀爬中
墜落至儲槽底部，經送花蓮慈濟醫院 急救不治死亡。。
六、災害原因分析：
（一） 直接原因：罹災者因吸入缺氧空氣窒息導致死亡。
（二）間接原因：
1. 使勞工從事缺氧危險作業時，未予適當換氣、未置備測定空氣中 氧氣濃度之
必要測定儀器，並採取隨時可確認空氣中氧氣濃度、硫化氫等其他有害氣體
濃度之措施。
2. 缺氧危險作業開始前，未確認空氣中氧氣濃度、硫化氫等其他有 害氣體濃度。
3. 使勞工從事缺氧危險作業，勞工有因缺氧致墜落之虞時，未供給
該勞工使用之安全帶或救生索，並使勞工確實使用。
4. 作業區域超出監視人員目視範圍者，應使勞工佩戴符合國家標準 CNS14253-1
同等以上規定之全身背負式安全帶及可偵測人員活 動情形之裝置。
5. 未置備可以動力或機械輔助吊升之緊急救援設備。
（三） 基本原因:
1. 使勞工從事缺氧危險作業時，未指定缺氧作業主管從事監督事項
及監視人員監視作業狀況。
2. 對缺氧、局限空間作業之勞工，未接受相關安全衛生在職教育訓 練。
3. 使勞工於局限空間從事作業前，未先確認該局限空間內有無可能引起勞工缺氧、
中毒、感電、塌陷、被夾、被捲及火災、爆炸等 危害並訂定危害防止計畫。
4. 未實施儲槽清洗作業工作環境或作業危害之辨識、評估及控制。
5. 未落實承攬管理。
七、災害防止對策：
（一）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應置備測定空氣中氧氣濃度之必要測 定儀器，並採取
隨時可確認空氣中氧氣濃度、硫化氫等其他有害氣體濃 度之措施。(缺氧症預防規則第 4
條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
（二）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應予適當換氣，以保持該作業場所空 氣中氧氣濃度在
18%以上。(缺氧症預防規則第 5 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
（三）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，於當日作業開始前、所有勞工離開作 業場所後再次開
始作業前及勞工身體或換氣裝置等有異常時，應確認該 作業場所空氣中氧氣濃度、硫化氫
等其他有害氣體濃度。(缺氧症預防規 則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（四）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，對進出各該場所勞工，應予確認或點 名登記。(缺氧症
預防規則第 17 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（五）雇主使勞工於缺氧危險場所或其鄰接場所作業時，應將下列注意事項公 告於作業場所入
口顯而易見之處所，使作業勞工周知：一、有罹患缺氧 症之虞之事項。二、進入該場所
時應採取之措施。三、事故發生時之緊 急措施及緊急聯絡方式。四、空氣呼吸器等呼吸
防護具、安全帶等、測 定儀器、換氣設備、聯絡設備等之保管場所。五、缺氧作業主管姓名。
(缺 氧症預防規則第 18 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（六）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應於每一班次指定缺氧作業主管從事 下列監督事項：
一、決定作業方法並指揮勞工作業。
二、第 16 條規定事項。
三、當班作業前確認換氣裝置、測定儀器、空氣呼吸器等呼吸防護具、安全帶等及其他防
止勞工罹患缺氧症之器具或設備之狀況，並採取 必要措施。
四、監督勞工對防護器具或設備之使用狀況。
五、其他預防 作業勞工罹患缺氧症之必要措施。(缺氧症預防規則第 20 條暨職業安全衛生
法第 6 條第 1 項）
（七）雇主對從事缺氧危險作業之勞工，應依職業安全衛生教育訓練規則規定 施予必要之安全
衛生教育訓練。(缺氧症預防規則第 24 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（八）雇主使勞工從事缺氧危險作業，勞工有因缺氧致墜落之虞時，應供給該 勞工使用之梯子、
安全帶或救生索，並使勞工確實使用。(缺氧症預防規 則第 26 條暨職業安全衛生法第 6 條
第 1 項）
（九）雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應置備空氣呼吸器等呼吸防護具、梯 子、安全帶或救生
索等設備，供勞工緊急避難或救援人員使用。(缺氧症 預防規則第 27 條暨職業安全衛生法
第 6 條第 1 項）
（十）雇主應於缺氧危險作業場所置救援人員，於其擔任救援作業期間，應提 供並使其使用空氣
呼吸器等呼吸防護具。(缺氧症預防規則第 28 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
（十一）雇主使勞工於局限空間從事作業前，應先確認該局限空間內有無可能 引起勞工缺氧、
中毒、感電、塌陷、被夾、被捲及火災、爆炸等危害， 有危害之虞者，應訂定危害防止
計畫，並使現場作業主管、監視人員、 作業勞工及相關承攬人依循辦理。（職業安全衛生
設施規則第 29 條之 1第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（十二）雇主使勞工於有危害勞工之虞之局限空間從事作業時，其進入許可應 由雇主、工作場
所負責人或現場作業主管簽署後，始得使勞工進入作 業。對勞工之進出，應予確認、點
名登記，並作成紀錄保存 1 年。…。（職業安全衛生設施規則第 29 條之 6 第 1 項暨職
業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（十三）雇主使勞工從事局限空間作業，有致其缺氧或中毒之虞者，應依下列規定辦理：
一、作業區域超出監視人員目視範圍者，應使勞工佩戴安全帶及可偵測人員活動情形
之裝置。
二、置備可以動力或機械輔助吊 升之緊急救援設備。但現場設置確有困難，已採取其
他適當緊急救援 設施者，不在此限。…。（職業安全衛生設施規則第 29 條之 7 第
1、2款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
八、現場示意圖或照片：
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