從事屋頂作業發生墜落致死災害
核備文號：1111062095
一、行業分類：建築工程業 (4100)
二、災害類型：墜落（01）
三、媒介物：屋頂（415）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過：
（一）災害發生於民國 111 年 8 月 23 日，嘉義市東區，劉○○（自然人）。
（二）災害發生於 111 年 8 月 23 日 9 時 10 分許。災害發生當日 8 時許，許○○自行騎車至 本工程，裕○企業社負責人李○○8 時 30 分許到工地，隨後吳○○與陳罹災者一同開 貨車抵達本工程後，三人一同聽從裕○企業社負責人李○○分配工作，李○○分配完 工作後即離開工地，許○○、吳○○與陳罹災者三人約 9 時許開始工作，當日主要工 作項目為「安裝安全母索及鋪設屋頂浪板（含北側鋼構增建之屋頂部分），由吳○○
及陳罹災者各背著安全母索上屋頂後，2 人先將安全母索放置雨遮鋼梁上，並相互配 合負責安裝屋脊部分的安全母索，而許○○獨自 1 人站在雨遮之鋼梁上負責安裝安全
母索，約 9 時 10 分許，許○○站在雨遮鋼梁上正要遞安全母索給站在東側屋脊之北 側處的吳○○及陳罹災者時（當時安全母索尚未裝設），許○○及吳○○突然聽到一 個聲響，二人發現陳罹災者已從屋頂上踩破採光罩後墜落至倉庫內 1 樓地面，墜落高
度約 8.8 公尺。
（三）當下許○○馬上請吳○○打給負責人李○○，許○○立即從雨遮處下至倉庫內 1 樓地 面查看陳罹災者傷勢，李○○約 5 分鐘後趕來，並吩咐吳○○撥打 119，救護車到達 後，許○○隨同救護車一同將罹災者陳罹災者送往戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫 院急救，延至 111 年 8 月 27 日 11 時 45 分仍傷重死亡。
六、原因分析：
雇主使罹災者陳罹災者於距地面高度 8.8 公尺之易踏穿材料(塑膠材質之採光罩)
構築之屋頂從事作業時，因未先規劃安全通道，於屋頂上設置適當強度且寬度在 30 公 分以上之踏板，且未於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施，未指派屋頂作 業主管於現場辦理安全衛生規定事項，亦未提供罹災者安全帽並使其正確戴用及未使用 安全帶，致陳罹災者於作業中不慎踏穿屋頂塑膠浪板採光罩而墜落至地面，造成傷重死 亡。
（一）直接原因：罹災者踏穿高度8.8公尺之塑膠浪板採光罩墜落至1樓地面，導致傷重死亡。
（二）間接原因：不安全狀況
1.於易踏穿材料(塑膠材質之採光罩)構築之屋頂作業時，未先規劃安全通道，未於屋架
上設置適當強度、寬度在30公分以上之踏板，且未於下方適當範圍裝設堅固格柵或 安全網等防墜設施。
2.對於在高度8.8公尺之屋頂作業，未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具。
3.進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。
（三）基本原因：
1.未執行職業安全衛生管理事項。
2.未設置職業安全衛生人員。
3.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
4.未辦理職業安全衛生教育訓練。
5.未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。
6.事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全
衛生規定應採取之措施。
7.原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未實施「協議」、「指揮協調」、「連 繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事
業間之安全衛生教育之指導及協助」以 防止職業災害之發生。
8.本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。
9.於易踏穿材料構築之屋頂作業時，未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛生規定事項。
七、災害防止對策：
（一）第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。（職業安全衛 生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生
法第 23 條第 1 項）
（二）雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負 責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在
30 人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1
第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
（三）雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第
23 條第 1 項）
（四）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全 衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓
練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32條第 1 項）
（五）雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營 造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業
安全衛生法第 6 條第 1 項）
（六）雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：…三、於易踏穿 材料構築之屋頂作業時，應先規劃安全
通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在 30 公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。…。
（營造 安全衛生設施標準第 18 條第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（七）雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：…於前項第三款 之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主
應指派屋頂作業主管於現場辦理下列事項：一、 決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具、器具等，
並汰換不良品。三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。 五、其他為維持作業勞工安
全衛生所必要之設備及措施。（營造安全衛生設施標準第 18 條第 2 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（八）雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，應使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護 具。（職業安全衛生設施規則第 281 條
第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
八、現場示意圖或照片：
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