從事屋頂作業發生墜落災害
核備文號：114-180-1102
一、行業分類：其他專門營造業（4390）
二、災害類型：墜落（01）
三、媒 介 物：屋頂（415）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過：
(一) 災害發生於民國 113 年 12 月 16 日 15 時 20 分許，台南市安南區，吳○○。
(二) 本災害發生於 113 年 12 月 16 日 15 時 20 分許。當日 8 時許雇主吳○○抵達本工程先行整
理現場材料，隨後勞工施○○(罹災者)於 9 時許抵達本工程後，吳○○便指揮罹災者至 4
樓屋頂從事浪板更換，當日作業至 15 時 15 分許，吳○○先於 4 樓室內傳遞欲安裝之屋
頂天窗予位於屋頂上之罹災者，接著再傳遞電鋸(裁切浪板用)，不久後，於室內的
吳○○便聽到屋頂傳來罹災者的跑動聲，隨即屋頂上便再無發出其他聲音，吳庭毅覺
得疑惑便呼喊罹災者，但未獲回應，吳○○直覺罹災者可能已墜落，故立刻跑至本工
程 2 樓陽台處查看，發現罹災者已墜落至鄰房之雨遮上，另當時現場附近民眾聽聞
撞擊聲後，前往查看，發現罹災者已墜落至西側鄰房 1 樓雨遮上方，該民眾便協助撥
打 119 聯絡救護車，救護車到達後，於雇主陪同下將罹災者送往醫院急救，延至
113 年 12 月 20 日 14 時15 分死亡。
六、原因分析：
雇主使勞工施○○於距地面高度12公尺之4樓屋頂從事天窗安裝作業時，因未於該
處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備及且未提供適當安全帽並使其正確戴用，
亦未訂定墜落災害防止計畫，導致罹災者自該4樓屋頂邊緣處墜落至高差約9公
尺之鄰房雨遮上， 造成傷重死亡。
(一) 直接原因：自 4 樓屋頂邊緣處墜落至鄰房雨遮上 (高差約 9 公尺)，導致傷重死亡。
(二) 間接原因：不安全狀況
1.對於高度約12公尺之4樓屋頂邊緣等場所作業，未於該處設置護欄
護蓋或安全網等防護設備。
2.對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽並使其
正確戴用。。
(三) 基本原因：
- 未執行職業安全衛生管理事項。
- 未設置職業安全衛生人員。
- 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
- 未辦理職業安全衛生教育訓練。
- 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。
6.本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程 施工時，發生
職業災害。
7.對於高度 2 公尺以上之工作場所，未訂定墜落災害防止計畫，並採取適
當墜落災害防止設施。
七、災害防止對策：
1.工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，
發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)
2.雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工
作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第
34 條第 1 項)
3.雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要
求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下
之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管
理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之1 第 1 項暨職業安全衛生
法第 23 條第 1 項）
4. 第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。
(職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
5.雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。
（職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
6.雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必
要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1
項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項)
7.雇主僱用勞工時，應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。(勞
工健康保護規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項)
8.對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正
確戴用。(營造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條
第 1 項)
9.雇主對於高度 2 公尺以上之屋頂…等場所作業，…，應於該處設置護欄、
護蓋或安全網等防護設備。（營造安全衛生設施標準第 19 條第 1 項暨職
業安全衛生法第 6 條第1 項）
10.雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，…，應訂定墜落災害防止計畫，
依下列風險控制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害防止設施。
（營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
八、現場示意圖或照片：
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