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從事浪板更換作業發生墜落災害

核備文號：112-1003798

一、行業分類：整地、基礎及結構工程業 (4310)

二、災害類型：墜落（01）

三、媒 介 物：屋頂（415）

四、罹災情形：死亡 1 人

五、發生經過：

(一) 災害發生於民國 111 年 11 月 25 日 7 時 40 分許，屏東縣屏東市，再○公司。

(二) 本災害發生於 111 年 11 月 25 日 7 時 45 分許。當日 7 時 30 分許再興發工程行負責人林○

○率勞工林○○、黃仲旭及林○○抵達本工程從事B屋頂最後一處浪板更換及包邊作 業，

工作分配完後，黃仲旭隨即由地面攀爬移動梯至本工程北側雨遮處，林○○則在地

面以繩索將電動扳手綑綁，再由站在雨遮上之黃仲旭將綑綁之電動扳手拉至北側雨遮

屋 頂上，黃仲旭取走扳手後，即行走於北側雨遮屋頂上往倉庫屋頂上設置延長線插

座方向 移動，林○○則在地面繼續綑綁手工具，另一名勞工林○○亦準備由地面攀爬該

移動梯 至本工程北側雨遮處，林○○突然聽見砰的一聲，隨即便看到黃仲旭已踏穿北

側雨遮之 石綿瓦屋頂墜落至地面，林明正見狀立刻呼救，現場人員撥打 119 聯絡救護

車將罹災者 送往屏東榮民總醫院，再轉往阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院進行開刀治

療，罹災者延 至 111 年 12 月 1 日 15 時 20 分死亡。。

六、原因分析：

雇主使勞工黃仲旭於距地面高度7公尺之雨遮屋頂上從事浪板更換作業時，因移動行

經之石綿瓦雨遮屋頂未先規劃安全通道，未於該屋架上設置適當強度、寬度在三十

公分 以上之踏板，且未於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施，未指

派屋頂作業 主管於現場辦理安全衛生規定事項，亦未使勞工確實使用安全帶、安全

帽及其他必要之 防護具，導致黃仲旭於作業中不慎踏穿石綿瓦雨遮屋頂而墜落至地

面，致傷重死亡。

(一) 直接原因：罹災者踏穿石綿瓦雨遮屋頂而自距地面高約 7 公尺處墜落至地面傷重死亡。

(二) 間接原因：不安全狀況

1. 於易踏穿材料構築之石綿瓦屋頂作業時，未先規劃安全通道，未於屋架上設置適

   當強度、寬度在三十公分以上之踏板，且未於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全

   網等防墜設施。

2.   對於進入營繕工程作業場所作業人員，未提供安全帽並使其正確戴用。

3. 對於在高度2公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，未使勞工確實使用安全

   帶及其他必要之防護具。

(三) 基本原因：

1.  未執行職業安全衛生管理事項。

2.  未設置職業安全衛生人員。

3.  未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。

4.  未辦理職業安全衛生教育訓練。

5.  未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。

6. 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未實施「協議」、「指揮協調」、「連

   繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助」

   以防止職業災害之發生。

7.  本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程 施工時，發生職業災害。

8.   於易踏穿材料構築屋頂作業時，未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛生規定事項。

七、災害防止對策：

1.  工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災

            害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)

2.  雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項)。

3.  第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。(職業安全衛生

           管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

4.  雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負

           責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管

           理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之

               1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

5.  雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛

           生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

6.  雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全

           衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32

           條第 1 項)

7.  雇主僱用勞工時，除應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。(勞工健康保護

           規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項)

                 8. 與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取下列必要措

               施：

               一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮及協調之工作。

               二、工 作之連繫與調整。

               三、工作場所之巡視。

               四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指 導及協助。…。（職業安全衛生法第 27 條

                    第 1 項第 1、2、3、4 款）

9.  對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造

           安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)

                  10.雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：…三、於易踏穿

                材料構築之屋頂作業時，應先規劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在

                三 十公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。…（營

                造安全衛生設施標準第 18 條第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）

                   11.於前項第三款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業主管於現場辦理下

                列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具、器