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從事清洗作業發生墜落死亡災害
一、行業種類：產業用機械設備維修及安裝業（3400）
二、災害類型：墜落、滾落(1）
三、媒 介 物：工作台 (416)
四、罹災情形：死亡1人
五、災害發生經過：
勞工紀○○於112年11月23日在○○公司堆取煤機2號之清洗架構平台使用水管以半蹲姿勢倚
靠護欄從事落煤清洗作業，因中欄杆內部生鏽而斷裂，從平台邊緣處墜落至下方之傳動皮
帶上(高差約6公尺)，造成頭部外傷、頸椎損傷、胸廓骨折併氣血胸及皮下氣腫、左前臂閉
鎖性骨折，致創傷性休克併呼吸衰竭死亡。
六、災害原因分析：
（一）直接原因：罹災者紀○○從高差約6公尺堆取煤機2號清洗架構平台墜落至傳動皮帶，
造成頭部外傷、頸椎損傷、胸廓骨折併氣血胸及皮下氣腫、左前臂閉鎖
性骨折，致創傷性休克併呼吸衰竭死亡。
（二）間接原因：
不安全狀況：清洗架構平台未設有適當強度護欄 (中欄杆內部已生鏽)。
（三）基本原因：
未落實承攬管理。
未確實檢查護欄是否有鏽蝕，具有適當之強度(未善盡管理責任)。
對於2公尺以上之落煤清洗作業未落實風險評估。
七、災害防止對策：
事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取左列必
要措施：1、···。3、工作場所之巡視。···。（職業安全衛生法第27條第1項第3款）
雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指
揮、監督之有關人員執行；…。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生
法第23條第1項）
雇主對於高度在2公尺以上之工作場所邊緣及開口部分，勞工有遭受墜落危險之虞者，應
設有適當強度之護欄、護蓋等防護設備。(職業安全衛生設施規則第224條第1項暨職業安
全衛生法第6條第1項)
本規則規定之一切有關安全衛生設施，雇主應切實辦理，並應經常注意維修與保養。如發
現有異常時，應即補修或採其他必要措施。…。(職業安全衛生設施規則第326條暨職業安
全衛生法第6條第1項)
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