從事屋頂翻修作業發生墜落致死災害
核備文號:1130500892
一、行業分類:建物完工裝修工程業(4340)
二、災害類型:墜落、滾落(01)
三、媒 介 物:屋頂、屋架、樑(415)
四、罹災情形:死亡 1 人
五、發生經過:
(一)民國113年1月12日,嘉義縣竹崎鄉,陳○○(自然人)。
(二)災害發生於113年1月12日9時45分許。災害發生當日7時40分許,陳○○、
江○○(陳○○配偶)及蕭罹災者抵達本工程工地,8時開始進行本工程
屋頂翻修工作,陳○○ 及蕭罹災者2人於屋頂上鋪設一片烤漆浪鈑供
2人行走至屋脊上,即開始於屋頂上進 行舊水泥瓦片拆除作業,拆除
方向為由屋頂東邊向西邊進行,約9時45分許,陳○○ 已拆除至屋頂西
邊,忽聞東邊傳來異響,陳○○向聲響方向查看,卻未見蕭罹災者 身
影,趕緊從屋頂上下到地面查看,發現蕭罹災者已墜落於建築物室內
的地面上, 劉○○立即駕駛自有車輛將蕭罹災者送往戴德森醫療財團
法人嘉義基督教醫院救 治,蕭罹災者延至113年1月17日20時30分傷重
死亡。
六、原因分析:
雇主使蕭罹災者於易踏穿材料構築之屋頂從事作業時,因未規
劃安全通道,於屋 架上設置適當強度,且寬度在 30 公分以上
之踏板,並於下方適當範圍裝設堅固格柵或 安全網等防墜設施
,加上未指派屋頂作業主管於現場監督勞工作業,及未訂定墜
落災 害防止計畫,並採取適當墜落災害防止設施,及未戴用安
全帽之情況下從事作業,致 蕭罹災者在屋頂作業時踏穿距地高
約 4 公尺之屋頂夾板而墜落地面傷重致死。
(一)直接原因:罹災者於易踏穿材料構築之屋頂從事作業,踏穿距地高
約4公尺的屋頂木 夾板後墜落至地面,傷重死亡。
(二)間接原因:不安全狀況:
1、於易踏穿材料構築之屋頂作業時,未先規劃安全通道,
於屋架上設置適當強 度,且寬度在 30 公分以上之踏板,
並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網 等防墜設施。
2、對於進入營繕工程工作場所作業人員,未提供適當安全帽,
並使其正確戴用。
(三)基本原因:
1、未執行職業安全衛生管理事項。
2、未設置職業安全衛生人員。
3、未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
4、未辦理職業安全衛生教育訓練。
5、未訂定安全衛生工作守則,並向勞動檢查機構報備,
以供勞工遵循。
6、本工程未於施工規劃階段實施風險評估,致力防止工
程施工時,發生職業災害。
7、於易踏穿材料構築屋頂作業時,未指派屋頂作業主
管於作業現場辦理相關事 項。
8、對於高度 2 公尺以上之工作場所,未訂定墜落災害防
止計畫,並採取適當墜落 災害防止設施。
七、災害防止對策:
1、工程之施工者,應於施工規劃階段實施風險評估,致力
防止工程施工時,發生 職業災害。(職業安全衛生法第
5 條第 2 項)
2、雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合
其需要之安全衛生工作守 則,報經勞動檢查機構備
查後,公告實施。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項)
3、第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模,置職業安
全衛生業務主管。(職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項
暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
4、雇主應依其事業單位之規模、性質,訂定職業安全衛生
管理計畫,要求各級主 管及負責指揮、監督之有關人員
執行;勞工人數在 30 人以下之事業單位,得 以安全衛
生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。(職
業安全衛生 管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛
生法第 23 條第 1 項)
5、雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查,應訂定
自動檢查計畫。(職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業
安全衛生法第 23 條第 1 項)。
6、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前,應使其接受
適於各該工作必要之一 般安全衛生教育訓練。(職業安全
衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32
條第 1 項)
7、雇主僱用勞工時,應依附表九所定之檢查項目實施一般
體格檢查 (勞工健康保 護規則第 16 條第 1 項暨職業安全
衛生法第 20 條第 1 項)
8、對於進入營繕工程工作場所作業人員,應提供適當安全
帽,並使其正確戴用。(營造安全衛生設施標準第 11 條
之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
9、雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所,勞工作業有墜落之
虞者,應訂定墜落災 害防止計畫,依下列風險控制之先
後順序規劃,並採取適當墜落災害防止設 施:一、經由
設計或工法之選擇,儘量使勞工於地面完成作業,減少
高處作 業項目。二、經由施工程序之變更,優先施作永
久構造物之上下設備或防墜 設施。三、設置護欄、護蓋。
四、張掛安全網。五、使勞工佩掛安全帶。六、 設置警
示線系統。七、限制作業人員進入管制區。八、對於因
開放邊線、組模作業、收尾作業等及採取第一款至第五
款規定之設施致增加其作業危險者,應訂定保護計畫並實
施。(營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安全衛生法第 6
條第 1 項)
10、雇主使勞工於屋頂從事作業時,應指派專人督導,並依下
列規定辦理:…三、 於易踏穿材料構築之屋頂作業時,
應先規劃安全通道,於屋架上設置適當強 度,且寬度在
30 公分以上之踏板,並於下方適當範圍裝設堅固格柵或
安全網等防墜設施。…。(營造安全衛生設施標準第 18 條
第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
11、於前項第 3 款之易踏穿材料構築屋頂作業時,雇主應指派
屋頂作業主管於現 場辦理下列事項:一、決定作業方法
,指揮勞工作業。二、實施檢點,檢查 材料、工具、器
具等,…。三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認
安 全衛生設備及措施之有效狀況。五、前二款未確認前
,應管制勞工或其他人 員不得進入作業。六、其他為維持
作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營 造安全衛生設
施標準第 18 條第 2 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
12、事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者,雇主應於 8
小時內通報勞動檢查機構:…三、發生災害之罹災人數在 1
人以上,且需住院治療。(職業安全衛生法第 37 條第 2 項
第 3 款)
13、事業單位發生第二項之職業災害,除必要之急救、搶救外
,雇主非經司法機 關或檢查機構許可,不得移動或破壞現
場。(職業安全衛生法第 37 條第 4 項)
八、現場示意圖或照片: