從事吊卡車吊掛作業發生遭車輛翻覆夾壓致死災害
核備文號：(104)0010031
一、行業分類：水泥製品製造業 (2333)
二、災害類型：其他（ 18）
三、媒介物：移動式起重機（ 212）
四、罹災情形：死亡 1人
五、發生經過：
(一)民國 104年 5月 6日，新北市，浩○公司。
(二)當日15時許，勞工徐罹災者操作積載型移動式起重機（下稱起重機）從事水泥預鑄塊（下稱水泥塊）的吊掛作業時，僅將起重機的外伸撐座放至地面，未完全伸出，造成起重機在吊掛過程中，因重心不穩而傾斜，致徐罹災者遭夾壓於起重機及水泥塊間，經搶救後仍不治死亡。
(三)經緊急送往○○醫院急救，仍不治死亡。
六、原因分析：
(一)直接原因：起重機傾斜夾壓徐罹災者致死。
(二)間接原因：不安全狀況：未將起重機的外伸撐座完全伸出。未於起重機作業的地面舖設鐵板、
墊料。
(三)基本原因：
(1)未使勞工接受從事工作必要的安全衛生教育訓練。
(2)未分別指派具法定資格的勞工擔任起重機操作人員及吊掛作業人員。
(3)未於作業前對必要的防災措施實施查核及檢點。
七、災害防止對策：
(一)使用鋼索或吊鏈之吊升裝置、起伏裝置及伸縮裝置，應設置過捲預防裝置或預防過捲警報裝置。（移動式起重機安全檢查構造標準第28條暨職業安全衛生法第6條第1項）
(二)具有起伏動作之移動式起重機，應於操作人員易見處，設置伸臂傾斜角之指示裝置，以防止過負荷操作。（移動式起重機安全檢查構造標準第32條暨職業安全衛生法第6條第1項）
(三)吊鉤應設置防止吊掛用鋼索等脫落之阻擋裝置。（移動式起重機安全檢查構造標準第36條暨職業安全衛生法第6條第1項）
(四)移動式起重機應於操作人員及吊掛作業人員易見處配置荷重表，並以銘牌標示下列事項：一、製造者名稱。二、製造年月。三、吊升荷重。（移動式起重機安全檢查構造標準第47條暨職業安全衛生法第6條第1項）
(五)雇主於中型移動式起重機設置完成時，應實施荷重試驗及安定性試驗，確認安全後，方得使用。（起重升降機具安全規則第24條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項）
(六) 雇主對於移動式起重機，為防止其作業中發生翻倒、被夾、感電等危害，應事前
調查該起重機作業範圍之地形、地質狀況、作業空間、運搬物重量與所用起重機
種類、型式及性能等，並適當決定下列事項及採必要措施：…二、對軟弱地盤等
承載力不足之場所採取地面舖設鐵板、墊料及使用外伸撐座等補強方法，以防止
移動式起重機翻倒。 …。（起重升降機具安全規則. 29條. 1項. 2款暨職業安
全衛生法. 6條. 1項）
(七) 雇主對於前項移動式起重機之作業，應採取下列各款措施：一、決定前項各款事
項後，於作業開始前告知相關勞工，使其遵行。二、確認移動式起重機之種類、
型式，符合作業之需求。三、查核前項措施執行情形，認有未符安全條件者，於
改善前不得從事起重吊掛作業。（起重升降機具安全規則. 29條. 2項暨職業安
全衛生法. 6條. 1項）
(八) 雇主對於第一項移動式起重機之作業，應辦理事項如下：一、事前調查現場危害
因素、使用條件限制及作業需求等情況，或要求委託施工者告知，並以檢點表逐
項確認。二、對於前款之現場危害因素等調查結果，採取必要之預防或改善措施。
三、相關檢點表、派車文件及其他相關紀錄表單，於施工結束前，留存備查。（起
重升降機具安全規則. 29條. 3項暨職業安全衛生法. 6條. 1項）
(九) 雇主使用具有外伸撐座之移動式起重機，或擴寬式履帶起重機作業時，應將其外
伸撐座或履帶伸至最大極限位置。 …。（起重升降機具安全規則. 32條暨職業安
全衛生法. 6條. 1項）
(十) 雇主對於移動式起重機，應於其機身明顯易見處標示其額定荷重，並使操作人員
及吊掛作業者周知。（起重升降機具安全規則. 34條. 1項暨職業安全衛生法.
6條. 1項）
(十一)雇主對於前項起重機具操作及吊掛作業，應分別指派具法定資格之勞工擔任之。…。（起重升降機具安全規則毕 62條第2項暨職業安全衛生法第6條第1項）
(十二)雇主對於起重機具之作業，應規定一定之運轉指揮信號，並指派專人負責指揮。（起重升降機具安全規則第64條暨職業安全衛生法第6條第1項）
(十三)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數圱 30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之 1第1項暨職業安全衛生法第 23條第1項）
(十四)雇主對移動式起重機，應每年就該機械之整體定期實施檢查一次。（職業安全衛生管理辦法第 20條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
(十五)雇主對前項移動式起重機、應每月依下列規定定期實施檢查一次：一、過捲預防裝置、警報裝置、制動器、離合器及其他安全裝置有無異常。二、鋼索及吊鏈有無損傷。三、吊鉤、抓斗等吊具有無損傷。四、配線、集電裝置、配電盤、開關及控制裝置有無異常。（職業安全衛生管理辦法第20條第2項暨職業安全衛生法第23條第1項）
(十六)雇主依毕 13條至毕 63條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）
(十七)雇主對前述各款以外之一般勞工，應依工作性質使其接受安全衛生在職教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第17條第1項第13款暨職業安全衛生法第32條第1項）
(十八)雇主對吊升荷重圱 0.5公噸以上未滿 3公噸之移動式起重機操作人員，應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第14條第1項第4款暨職業安全衛生法第32條第1項）
(十九)雇主對使用起重機具從事吊掛作業人員，應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第14條第1項第6款暨職業安全衛生法第32條第1項）
(二十)雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項）
八、現場示意圖或照片：
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