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XX股份有限公司

承攬商安全衛生承諾書

茲承接   統益機電工程股份有限公司（以下簡稱 貴公司）之工程，進廠前已確實獲得、瞭解、並願遵守 貴公司「承攬商入廠管理規章」及相關規定，並且負責轉知所屬之進廠工作人員遵守。

本公司承諾遵守職業安全衛生法，實施各項災害防止管制及執行安全管理。並負責提供所屬人員一切必要之安全防護器材及教育訓練，確保人員工作之安全，並確認相關人員及設備已投保必要之保險。且遵守政府頒訂之法令作業、施工。

於進廠前，依規定準備必要文件資料提出申請，經 貴公司審核並告知相關危害後，人員始可進廠作業。廠內作業時，接受 貴公司現場人員及安全衛生巡查人員有關安全衛生方面的指導與監督。作業期間，如違反相關規定， 貴公司得立即禁止本公司人員繼續作業或罰款（由合約或訂單款項扣除）等處罰措施，直到完全改善為止。因停工所造成 貴公司之損失，本公司願負賠償責任，並願放棄上訴及異議。

於承攬工作期間，所有必要的安全衛生及環保相關費用，均已包含在承包價款內，本公司不得借故增加相關費用。

此致

統益機電工程股份有限公司

立承諾書承攬商名稱：

地 址：

負責人：                 （簽章）

中 華 民 國         年         月         日 簽定

註：1.本承諾書應於施工進場前繳交。

   2.負責人非本人簽章，請檢附【委託書】。

   3.請承攬商詳讀附件「承攬商入廠管理規章」後，在「承攬商安全衛生承諾書」簽章；正本留存於勞

     安單位，影本廠商自存。