109.03.03宣導資料 從事收邊條泥作粉刷作業發生墜落致死災害
核備文號：109-1008133一、行業分類：建物完工裝修工程業(4340)
二、災害類型：墜落（001）。
三、媒 介 物：梯子（371）
四、罹災情形：死亡1人
五、發生經過：
(一)災害發生於民國108年10月23日11時10分許。
(二)災害發生當日陳ＯＯ率所僱勞工黃ＯＯ、黃ＯＯ及罹災者涂ＯＯ於7時30分許到達本工地現場，
三名勞工先進行戲水區打底收邊條之粉刷作業，約10時許完成戲水區作業，隨即陳ＯＯ與三名
勞工移至機房作業，約11時10分許，陳ＯＯ於機房外進行材料補充作業，黃ＯＯ與黃ＯＯ於機
房外側進行人孔外牆粉刷作業，涂ＯＯ則於機房內，站立於高度2.4公尺之施工架進行高度3.2
公尺人孔內側牆壁收邊條粉刷作業，涂ＯＯ完成作業後，欲從站立之施工架跨上靠於機房壁體
上之移動梯爬出機房，當自施工架跨到（高度約2.4公尺）移動梯第九階時，不慎墜落至機房底
部地面上，陳ＯＯ聽見涂ＯＯ墜落機房底部地面之聲音後隨即跑去查看並通報救護車至現場，
當時涂ＯＯ坐在機房底部地面上，意識清楚，此時甲公司之工地主任黃ＯＯ爬入機房內察看涂
ＯＯ之狀況，涂ＯＯ表示身體不適，故坐在機房底部地面稍作休息，休息片刻後，即自行利用
移動梯爬出機房，救護車於11時15分抵達現場，並將涂ＯＯ送至長庚醫療財團法人嘉義長庚紀
念醫院治療。
(三)經診斷僅左肩關節脫臼，涂ＯＯ接受復位手術後於當日17時離開醫院，陳ＯＯ則陪同涂ＯＯ回至住家，陳ＯＯ於當日20時離開涂ＯＯ住家，當時涂ＯＯ於房間內休息，於隔日10月24日3時許，涂ＯＯ母親涂陳ＯＯ去查看涂ＯＯ休息狀況，發現涂ＯＯ已手腳冰冷，立刻再通報救護車送往長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院急救，延至108年10月24日3時57分仍傷重死亡。
六、原因分析：
雇主使勞工涂ＯＯ於機房內站立於高度2.4公尺之施工架進行高度3.2公尺人孔內側牆壁收邊條粉刷作業，在使用之移動梯，未採取防止滑溜或其他防止轉動之必要措施，於在高度2公尺以上之高處作業，未使勞工確實使用安全帶及未戴用安全帽情況下，勞工涂ＯＯ於施工架上跨至移動梯時，不慎於移動梯上墜落至機房底部地面上並撞擊頭部致硬膜下出血，造成傷重死亡。
(一)直接原因：罹災者自距地面高度約2.4公尺之移動梯上墜落至機房底部地面，導致傷重死亡。
(二)間接原因：不安全狀況
1.對於使用之移動梯，未採取防止滑溜或其他防止轉動之必要措施。
2.對於在高度2公尺以上之高處作業，未使勞工確實使用安全帶。
3.對於進入營繕工程工地作業勞工未提供適當安全帽，並使其正確戴用。
(三)基本原因：
1.未設置職業安全衛生人員。
2.未實施職業安全衛生管理。
3.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
4.未辦理職業安全衛生教育訓練。
5.未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備。
6.與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於機房內收邊條粉刷作業場所之安全措施，未確實
實施工作之「指揮與協調」、「連繫與調整」、「工作場所之巡視」及「相關承攬事業
間之安全衛生教育之指導及協助」以防止職業災害之發生。
7.未於設計及施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。
七、 災害防止對策：
1.工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職 業災害。
2.雇主應依事業規模設置職業安全衛生人員。
3.雇主應依其事業規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監
督之有關人員執行；勞工人數在三十人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或
文件代替職業安全衛生管理計畫。
4.雇主應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
5.雇主應訂定安全衛生工作守則向檢查機構報備。
6.雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生
教育訓練。
7.雇主對於使用之移動梯，應符合下列之規定：……四、應採取防止滑溜或其他防 止轉動
之必要措施。
8.對於在高度2公尺以上之高處作業，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要 之防護
具。
9.雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。
八、現場示意圖或照片：
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