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109.03.03宣導資料 從事抹縫作業發生墜落致死災害

核備文號：(109) 1005724

一、行業分類：建物完工裝修工程業（4340）

二、災害類型：墜落、滾落（01）

三、媒介物：梯子等（371）

四、罹災情形：死亡 1人

五、發生經過：

(一)災害發生於民國 108年 11月 27日 11時 20分許，臺南市南區，杜○雪 (自然人 )。

(二)當天 10時 10分許，由雇主杜員甲帶領勞工杜員乙、呂罹災者及董員等，共 4人前往本工程從事牆壁磁磚填縫作業，作業時杜員乙及呂罹災者 2人搭配作業，杜員乙用填縫泥將牆壁磁磚縫隙抹平，呂罹災者再使用海綿沾清水將磁磚清潔，而杜員甲及董員則在隔壁從事相同作業，於 11時 20分許，杜員乙於臨時搭設之工作台上從事廚房牆壁磁磚填縫作業，當時呂罹災者將裝滿清水之水桶先放在臨時搭設之工作台上，然後踏上合梯準備上至工作台時，因不慎將合梯拉倒連帶造成整個工作台倒塌，呂罹災者即隨著合梯墜落並仰躺在地上，而當時已在工作台上作業之勞工杜員乙亦隨工作台倒塌而墜落在地上。

(三)勞工陳員 (大○公司所僱粗工 )發現後馬上撥打 119呼叫救護車到場救援，隨後杜員甲陪同救護車將勞工呂罹災者及杜員乙送至臺南市立醫院治療，杜員乙就診完後即自行返家休養，而杜員甲則繼續陪同呂罹災者轉院至臺南永康奇美醫療財團法人奇美醫院急救，呂罹災者延至 108年 11月 30日 4時 50分仍傷重死亡。

六、原因分析：

雇主使呂罹災者從事牆壁磁磚填縫清潔作業，使用合梯上至工作台時，因合梯梯腳與地面之角度未在 75度以內，且兩梯腳間未以硬質繫材扣牢，腳部未設置防滑絕緣腳座套及無安全之防滑梯面，且又對於工作台，未保持不致使勞工跌倒、滑倒、滾落等之安全狀態，或採取必要之預防措施，亦未使呂罹災者戴用安全帽，致使呂罹災者欲藉由鐵架合梯外側爬上工作台過程中，因重心不穩而導致該工作台之支撐合梯向外傾倒，呂罹災者自距地面約 84公分高之合梯上墜落至地面，頭部重創經送醫後仍傷重死亡。

(一)直接原因：罹災者自距地面 84公分高之合梯上墜落至地面，導致頭部重創傷重死亡。

(二)間接原因：不安全狀況:

1、對於使用之合梯，梯腳與地面之角度未在 75度以內，兩梯腳間未有硬質繫材扣牢，腳部未有防滑絕緣腳座套及未有安全之防滑梯面。

2、對於工作台，未保持不致使勞工跌倒、滑倒、滾落等之安全狀態，或採

取必要之預防措施。

3、進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。

(三)基本原因：

1、未有職業安全衛生管理執行紀錄。

2、未置職業安全衛生人員。

3、未訂定自動檢查計劃實施自動檢查。

4、未辦理勞工安全衛生教育訓練。

5、未訂定安全衛生工作守則並向勞動檢查機構報備。

6、原事業單位與再承攬人分別僱用勞工共同作業時，未實施「協議」、「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助」以防止職業災害之發生。

7、未於事前告知承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法有關安全衛生規定應採取

之措施。

8、未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。

七、災害防止對策：

1、工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災

害。(職業安全衛生法第 5條第 2項)

2、雇主應依事業規模、性質設置職業安全衛生人員。 (職業安全衛生管理辦法第 3條第

1項暨職業安全衛生法第 23條第 1項)

3、雇主應依其事業規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、

監督之有關人員執行；於勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替

職業安全衛生管理計畫。(職業安全衛生管理辦法第 12條之 1暨職業安全衛生法第

23條第 1項)

4、雇主應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第 79條暨職業安

全衛生法第 23條第 1項）

5、事業單位以其事業招人承攬時，其承攬人就承攬部分負本法所定雇主之責任；原事業

單位就職業災害補償仍應與承攬人負連帶責任。再承攬者亦同。原事業單位違反本法

或有關安全衛生規定，致承攬人所僱勞工發生職業災害時，與承攬人負連帶賠償責

任。再承攬者亦同。（職業安全衛生法第 25條第 1、2項）

6、事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工

作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施(職業安全衛生法第 26條

第 1項)

7、以其事業之全部或一部分交付承攬人承攬時，未於事前告知該承攬人有關其事業工作

環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。承攬人就其承攬之全部或

一部分付再承攬時，承攬人亦應依前項規定告知再承攬人。(職業安全衛生法第 26條

第 2項)

8、與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害之發生，原事業單位

應實施「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及相關承攬事業間之安全衛

生教育之「指導及協助」。(職業安全衛生法第 27條第 1項第 1、2、3、4款)

9、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之安全衛生

教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 16條第 1項暨職業安全衛生法第 32條第

1項）

10、雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安全衛生法第 34條第 1

項)

11、雇主僱用勞工時，應實施一般體格檢查(勞工健康保護規則第 14條第 1項暨職業安

全衛生法第 20條第 1項)

12、雇主對於使用之合梯，應符合下列規定：……三、梯腳與地面之角度應在七十五度

以內，且兩梯腳間有金屬等硬質繫材扣牢，腳部有防滑絕緣腳座套。四、有安全之

防滑梯面。(職業安全衛生設施規則第 230條第 1項第 3、4款暨職業安全衛生法第 6

條第 1項)

13、雇主對於勞工工作場所之通道、地板、階梯、坡道、工作台或其他勞工踩踏場所，

應保持不致使勞工跌倒、滑倒、踩傷、滾落等之安全狀態，或採取必要之預防措施。

(職業安全衛生設施規則第 21條暨職業安全衛生法第 6條第 1項)

14、雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營

造安全衛生設施標準第 11條之 1暨職業安全衛生法第 6條第 1項)

15、事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇主應於 8小時內通報勞動檢查機

構：…三、發生災害之罹災人數在一人以上，且需住院治療。…。(職業安全衛生法

第 37條第 2項第 3款)

16、事業單位發生第二項之災害，除必要之急救、搶救外，雇主非經司法機關或勞動檢

查機構許可，不得移動或破壞現場。(職業安全衛生法第 37條第 4項)

17、勞工因遭遇職業災害而致死亡時，雇主應依下列規定予以補償。：一、勞工受傷或

罹患職業病時，雇主應補償其必需之醫療費用。…。四、勞工遭遇職業傷害或罹患

職業病而死亡時，雇主除給與 5個月平均工資之喪葬費外，並應 1次給與其遺屬 40

個月平均工資之死亡補償。……。(勞動基準法第 59條第 1、4款 )

八、現場示意圖或照片：