一、行業分類：建物完工裝修工程業（4340）
二、災害類型：火災（16）
三、媒 介 物：可燃性氣體（513）
四、罹災情形：死亡0人、傷1人
五、發生經過：
（一）民國109年11月5日10時許，臺北市北投區宜○路○號，上○公司。
（二）上○公司承攬（105建○）北投區新○段新建工程之洗洞工程，當日 沈罹災者於工區1樓雨水溝進行洗洞作業，於作業過程中不慎破壞地
下埋設之瓦斯管造成瓦斯外洩並起火，導致沈罹災者左右手及左側
臉頰燒傷。
（三）經送臺北榮民總醫院治療。
六、原因分析：
（一）直接原因：火災。
（二）間接原因：
1、不安全狀況：雇主對工作場所中原有之電線、電力配管、電信管 線、電線桿及拉線、給水管、石油及石油產品管線、煤氣事業管 線、危險物或有害物管線等，如有妨礙工程施工安全者，未確實掌握狀況予以妥善處理。如有安全之虞者，非經管線權責單位同意，不得任意挖掘、剪接、移動或於其鄰近從事加熱工作。
2、不安全動作：無。
（三）基本原因：
1、雇主未依規模置職業安全衛生業務主管。
2、雇主使勞工從事洗洞作業時，未使該勞工就其作業有關事項實施檢 點。
3、雇主未依事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要 求各級主管及管理、指揮、監督有關人員執行規定之職業安全衛生
管理事項；勞工人數在30人以下之事業單位，未以安全衛生管理執
行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。
4、承攬人未於事前告知該再承攬人有關其事業工作環境、危害因素及 有關安全衛生規定應採取之措施。
5、原事業單位與再承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於有火災之虞
之1樓雨水溝洗洞作業未確實巡視、實施連繫與調整以改善之。
6、雇主未依本法及相關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生 工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。
七、災害防止對策：
（一）雇主對工作場所中原有之電線、電力配管、電信管線、電線桿及拉 線、給水管、石油及石油產品管線、煤氣事業管線、危險物或有害
物管線等，如有妨礙工程施工安全者，應確實掌握狀況予以妥善處 理；如有安全之虞者，非經管線權責單位同意，不得任意挖掘、剪
接、移動或於其鄰近從事加熱工作。（營造安全衛生設施標準第9條
暨職業安全衛生法第6條第1項）。
（二）雇主應依規定置安全衛生業務主管及管理人員。（職業安全衛生管 理辦法第3條暨職業安全衛生法第23條第1項）。
（三）雇主應依事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要 求各級主管及管理、指揮、監督有關人員執行規定之職業安全衛生
管理事項；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執
行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦 法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
（四）雇主使勞工從事營造作業時，應就其他營建作業，使該勞工就其作
業有關事項實施檢點。（職業安全衛生管理辦法第67條第11款暨職 業安全衛生法第23條第1項）。
（五）承攬人就其承攬之全部或一部分交付再承攬時，承攬人亦應依前項
規定告知再承攬人。（職業安全衛生法第26條第2項）。
(六) 事業單位與承攬人，再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職 業災害，原事業單位應採取下列必要措施：(二)工作之聯繫與調整
(三)工作場所之巡視。
（七）雇主應依本法及相關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生 工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生
法第34條第1項）。
八、現場示意圖或照片：
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