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從事屋頂整修作業發生墜落致死災害

                                                                                                       核備文號：1131817659

一、行業分類：建物完工裝修工程業（4340）

二、災害類型：墜落（01）

三、媒 介 物：屋頂、屋架、樑（415）

四、罹災情形：死亡 1 人

五、發生經過：

(一)民國113年6月21日，臺南市柳營區，林○○即崧○企業社。

(二)災害發生於113年6月21日9時30分許。災害發生當日8時許領班楊員、顏罹災者、

     勞工王員及勞工郭員等4人陸續到達本工程，領班楊員先說明本次工程之內容為

     於現有車庫屋頂上方加鋪一層彩鋼屋頂，因此需先將既有之固定螺絲鬆脫，

     俟新彩鋼鋪設後，再鎖固。然後就開始進行彩鋼材料準備作業，9時20分許，

     勞工王員與顏罹災者先爬到車庫屋頂（當時領班楊員及勞工郭員尚在1樓整

     理材料），勞工王員於南側屋頂進行屋牆連結之水切鋼鈑螺絲鬆開作業，以利

     新的彩鋼穿入後再將水切鋼鈑固定，顏罹災者則在北側屋頂進行既有屋頂螺絲鬆

     脫作業，9時30分許當勞工王員鬆開第2個螺絲時，有聽到塑膠浪板被踩破的聲音，

     隨即就聽到屋主邱員喊叫有師傅墜落，勞工王員轉頭發現塑膠浪板已被踩破一個

     洞且顏罹災者已墜落至1樓地面，屋主邱員立即電話請救護車將顏罹災者送往奇

     美醫療財團法人柳營奇美醫院急救，延至113年7月3日10時13分死亡。

六、原因分析：

雇主對於顏罹災者於距地面高度約 4.5 公尺易踏穿材料構築之塑膠浪板屋頂

從事整修作業時，未提供適當安全帽，並使其正確戴用，未訂定墜落災害防止

計畫，並採取適當墜落災害防止設施，且未先規劃安全通道，未於屋架上設置

適當強度、寬度在 30 公分以上之踏板，未於下方適當範圍裝設堅固格柵或

安全網等防墜設施，未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛生規定事項，

及未使其確實使用符合國家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負

式安全帶及捲揚式防墜器及其他必要之防護具，致造成顏罹災者於作業中

不慎踏穿塑膠浪板後墜落至地面而傷重死亡。

(一)直接原因：罹災者於塑膠浪板屋頂從事作業時，不慎踏穿塑膠浪板後，自高度

                     約4.5公尺處墜落至地面，導致傷重死亡。

(二)間接原因：不安全狀況:

1、 於易踏穿材料構築之採光塑膠浪板屋頂作業時，未先規劃安全通道，未於

       屋架上設置適當強度、寬度在 30 公分以上之踏板，且未於下方適當範圍

       裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。

2、 對於在高度 4.5 公尺以上之高處作業，未使勞工確實使用安全帶及其他必要

      之防護具。

3、 對於 2 公尺以上之屋頂等高處或傾斜面移動，未採用符合國家標準

        CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜器。

4、 對於進入營繕工程作業場所作業人員，未提供安全帽並使其正確戴用。

(三)基本原因：

1、 未執行職業安全衛生管理事項。

2、 未設置職業安全衛生人員。

3、 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。

4、 未辦理職業安全衛生教育訓練。

5、 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。

6、 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。

7、 於易踏穿材料構築屋頂作業時，未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛生規定

      事項。

8、 對於高度 2 公尺以上之工作場所，未訂定墜落災害防止計畫，並採取適當墜落災害

      防止設施。

七、災害防止對策：

1、 工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業

      災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)

2、 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，

      報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項)

3、 第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。（職業安

      全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

4、 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管

      及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安

     全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理

      辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

5、 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業

                          安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

6、 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一

       般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全

      衛生法第 32 條第 1 項)

                                      7、 雇主僱用勞工時，應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。 (勞工健康保

                                         護規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項)

8、 對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。

                                  (營造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)

                                      9、 雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，勞工作業有墜落之虞者，應訂定墜落災害

                                           防止計畫，依下列風險控制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害防止設施：

                                           一、經由設計或工法之選擇，儘量使勞工於地面完成作業，減少高處作業項目。

                                                   二、經由施工程序之變更，優先施作永久構造物之上下設備或防墜設施。

                                         三、設置護欄、護蓋。

                                        四、張掛安全網。

                                        五、使勞工佩掛安全帶。

                                        六、設置警示線系統。

                                       七、限制作業人員進入管制區。

                                       八、對於因開放邊線、組模作業、收尾作業等及採取第一款至第五款規定之設施

                                       致增加其作業危險者，應訂定保護計畫並實施。（營造安全衛生設施標準

                                       第 17 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1項）

                                  10、雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：…三、於易踏

                                    穿材料構築之屋頂作業時，應先規劃安全通道，於屋架上設置適當強度， 且寬度

                               在三十公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。

                                  …（營造安全衛生設施標準第 18 條第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）

                                    11、於前項第三款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業主管於現場

                                 辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作 業。二、實施檢點，檢查材料、

                                 工具、器具等，並汰換不良品。 三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認

                                安全衛生設備及措 施之有效狀況。五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人

                                員不得 進入作業。六、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措 施。（

                                   營造安全衛生設施標準第 18 條第 2 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）

12、對於在高度 2 公尺以上之高處作業，…，應使勞工確實使用安全帶、…及其他必要

      之防護具。…對於…2 公尺以上…之…屋頂…等高處或傾斜面移動，應採用符合

      國家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜器。

        （職業安全衛生設施規則第 281 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）

13、事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇主應於八小時內通報勞動檢查

      機構：一、發生死亡災害。 …三、發生災害之罹災人數在一人以上，且需住

     院治療。(職業安全衛生法第 37 條第 2 項第 1 款、第 3 款)

14、符合第 6 條至第 8 條規定之勞工，投保單位應於本法施行之當日或勞工到

      職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保手續。…。

    （勞工職業災害保險及保護法第 12 條第 1 項）