從事鐵皮浪板搬運作業發生墜落致死重大職業災害
一、行業分類(分類號碼):建物完工裝修工程(4340)
二、災害類型(分類號碼):墜落、滾落(1)
三、災害媒介物(分類號碼):屋頂、屋架、樑(415)
四、罹災情形:死亡 1 人
五、災害發生經過:
(一)113 年 4 月 15 日,花蓮縣,何○傑(即鴻○社)。
(二)簡罹災者從事屋頂鐵皮浪板更換作業,因雇主未規劃安全通道且未於屋架下方
可能墜落之範圍設置格柵或安全網,致罹災者於屋頂作業時踏穿塑膠浪板墜落
至地面,墜落高度約 10.5 公尺,造成其左側多處肋骨骨折致大量血胸、低血容性
休克死亡。
六、災害原因分析:
(一) 直接原因:簡罹災者自離地 10.5 公尺高之屋頂踏穿塑膠浪板墜落。
(二)間接原因:
1、於以鐵皮板、塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業時,
未採取規劃安全通道。
2、對於浪板更換之屋頂作業,未於屋頂採光範圍下方裝設格柵或安全網。
3、於高度 2 公尺以上之屋頂作業,未使勞工確實使用安全帶。
(三) 基本原因:
1、對於屋頂作業,未指派屋頂作業主管監督。
2、未訂定安全衛生作業標準。
3、未對廠內高處作業環境所具潛在風險進行辨識、評估及控制。
4、未訂定工作守則。
5、未訂定自動檢查計畫。
6、未訂定及執行職業安全衛生管理計畫。
7、未對勞工實施一般安全衛生教育訓練。
8、對於屋頂作業時,未實施危害告知、設置協議組織,並指定工作場所
負責人,擔任指揮、監督及協調之工作,且未對該工作場所確實巡視、
作業連繫與調整、承攬人之安全衛生教育之指導及協助。
七、災害防止對策:
(一) 雇主對勞工於以石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等易踏穿材料構築之屋頂及雨遮,
或於以礦纖板、石膏板等易踏穿材料構築之夾層天花板從事作業時,為防止勞工踏穿墜落,
應採取下列設施:一、規劃安全通道,於屋架、雨遮或天花板支架上設置適當強度且寬度在
30 公分以上之踏板。二、於屋架、雨遮或天花板下方可能墜落之範圍,裝設堅固格柵或安
全網等防墜設施。三、指定屋頂作業主管指揮或監督該作業。(職業安全衛生設施規則第 227 條
第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
(二) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業,勞工有墜落之虞者,應使勞工確實使用安全帶、
安全帽及其他必要之防護具,但經雇主採安全網等措施者,不在此限。前項安全帶之使用,
應視作業特性…,應採用符合國家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶
及捲揚式防墜器。(職業安全衛生設施規則第 281 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
(三) 機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、製造或輸入者及工程之設計或施工者,
應於設計、製造、輸入或施工規劃階段實施風險評估, 致力防止此等物件於使用或
工程施工時,發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)
(四) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則,報經勞
動檢查機構備查後,公告實施。(職業安全衛生法第 34 條)
(五) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前,應使其接受適於各該工作必要之一般安
全衛生教育訓練。但其工作環境、工作性質與變更前相當者, 不在此限。(職業安全衛生
教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項)
(六) 雇主應依其事業單位之規模、性質,訂定職業安全衛生管理計畫,要求各級主管及負責
指揮、監督之有關人員執行…。(職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生
法第 23 條第 1 項)
(七) 雇主依第13 條至第63 條規定實施之自動檢查,應訂定自動檢查計畫。(職業安全衛生管理
辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
八、現場示意圖或照片:

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