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從事理線作業發生感電後墜落致死災害

                                              核定文號：1120508167

一、行業分類(含代碼)：機電、電信及電路設備安裝業(4331)。

二、災害類型(分類號碼)：感電(13)。

三、災害媒介物(分類號碼)：輸配電線路(351)。

四、罹災情形：死亡 1 人。

五、災害發生經過：

(一) 災害發生時間：災害發生於 112 年 10 月 16 日 14 時 06 分許。

(二) 112 年 10 月 16 日 8 時許，負責人黃○○與其所僱勞工卓○○、葉○

○及罹災者葉○○等共 4 人抵達畜牧場後，即開始至逆變器設備區 之

工作平台從事太陽能模組送至逆變器線組之驗電、理線及接線工

作，中午休息過後約 13 時許，黃○○於現場巡視工作進度及檢視工

作事項，葉○○於第 1 逆變器設備區之工作平台上從事接線作業，

卓○○與罹災者葉○○一同至第 2 逆變器設備區之工作平台上作

業，卓○○負責從事驗電作業，葉○○負責從事理線作業，14 時 6

分許，蹲於卓○○右側身旁之葉○○身體突然向前傾倒並碰觸卓○

○右手臂，當下卓○○因右手臂瞬間有麻痺感故反射向左側移動，

葉○○則順勢躺在工作平台上，右下半身懸空於工作平台外，卓○

○看見葉○○左手仍拉著電線且已流鼻血，剛欲伸手撥開電線時，

葉○○即失去重心並自距地高約 4.8 公尺之工作平台墜落至地面，卓

○○立即大喊：「救命」，位於遠處之黃○○聽見呼叫聲，待黃○○ 趕至現場

後發現葉○○已側躺於地面且無意識，當下立即撥打 119， 經救護車將

葉○○送往衛生福利部屏東醫院搶救，再轉送長庚醫療財團法人高雄長庚

紀念醫院急救後，仍於 10 月 17 日 9 時 51 分死 亡。

六、災害原因分析：

雇主使罹災者葉○○於距地高約 4.8 公尺逆變器設備區之工作平

台從事理線等活線作業時，未確實使罹災者戴用絕緣手套，造成

罹災者雙手不慎觸碰電線裸露絞線處遭直流電壓 748 伏特電擊，

加上未提 供適當安全帽，並使罹災者正確戴用，且工作平台護欄

未具有腳趾板 等構材，造成罹災者感電後再自距地高約 4.8 公尺之

工作平台中欄杆下方開口處墜落地面，導致傷重死亡。 綜上所述，

本次災害發生之可能原因分析如下：

(一) 直接原因：罹災者遭直流電壓 748 伏特電擊後再自距地高約 4.8 公

尺逆變器設備區之工作平台開口處墜落至地面，導致傷

重死亡。

                (二) 間接原因：不安全狀況：

1. 使勞工從事高壓電路之理線等活線作業時，未使作業勞工戴用絕 緣用防護具。

2. 對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使 其正確戴用。

                   3. 逆變器設備區之工作平台設置之護欄，未具有腳趾板等構材。

(三) 基本原因：

1. 未設置職業安全衛生業務主管。

2. 未有職業安全衛生管理之執行紀錄或文件。

3. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。

4. 未辦理職業安全衛生教育訓練。

5. 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備。

6. 未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等工程施工時，發 生職業災害。

7. 未於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生

   規定應採取之措施。

8. 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未設置協議組織， 並指定工作場

    所負責人，未確實實施工作之「連繫與調整」、「工作場所之巡視」，及未指導及協助

   相關承攬事業間之安全衛生教育

七、災害防止對策：

(一) 第工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等

            工程施工時，發生職業災害(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)。

                   (二) 第二條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主

                      管(職業安全衛生管理辦法第 3 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)。

(三) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要

      求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在三十人

      以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全

             衛生管理計畫(職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安

             全衛生法第 23 條第 1 項)。

(四) 雇主依第十三條至第六十三條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢

      查計畫(職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第

               1 項)。

                   (五) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工

                     作必要之一般安全衛生教育訓練(職業安全衛生教育訓練規則第 17