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從事監視器檢修作業發生被夾致死災害

                                                                                  核備文號：1120508506

一、行業分類：機電、電信及電路設備安裝業(4331)

二、災害類型：被夾（07）

三、媒 介 物：升降機（214）

四、罹災情形：死亡 1 人

五、發生經過：

(一)民國112年11月6日，嘉義市，星○科技企業社。

(二)災害發生於112年11月6日12時25分許。112年10月19日，星○科技企業社所僱4名勞

      工（含呂○○及楊罹災者）至本工程安裝工地安全監視系統，19日工作結束後，楊

      罹災者告知星○科技企業社負責人吳○○，升降機搬器內監視器影像異常，需擇日

      再前往檢修調整，吳○○則安排楊罹災者及呂○○於112年11月6日再次前往本工程

      檢修該監視器影像異常問題，當日11時6分許，楊罹災者及呂○○抵達本工程，楊罹

      災者請呂○○先到本工程地下1樓檢修監視器主機及確認升降機搬器內監視器鏡頭

      是否有雜物阻擋，楊罹災者則留於車上以LINE與呂○○通話，並透過手機查看監視

      器影像，經呂○○檢修約30分鐘後，仍無法排除監視器影像異常問題，楊罹災者則

      下到本工程地下1樓與呂○○一起進行檢修工作，約12時13分許，2人來到升降機搬

      器內，楊罹災者使用合梯進行固定在搬器內天花板之監視器設備檢修，呂○○亦站

      於升降機搬器內，楊罹災者拆下監視器鏡頭後，發現監視器鏡頭訊號線後端接線處

     卡住，致無法將該監視器後半段線路拉下來，而無法順利檢修，楊罹災者便自合梯

     下來，約12時19分許，換呂○○爬上合梯，亦嘗試將原在搬器外部頂端之監視器設

      備接線處拉到升降機搬器內，惟仍無法將後端接線處拉下來，此時，呂○○眼睛餘

      光發現楊罹災者離開升降機搬器，升降機關門後，搬器被叫往地下2樓，地下2樓則

      有其他承攬商昶○企業社2名作業人員開始搬運物料進升降機搬器，呂○○仍於合梯 上，

        將監視器設備訊號線前端接線處拆開，進行重新接線工作，約12時24分許，該2 名

      作業人員將物料完成搬運至升降機搬器後，即操作升降機搬器往上移動，當升降

       機搬器移動至地下1樓與1樓間，升降機突然發生巨大聲響，搬器門接著變形後，

       搬 器即停止不動，3人則受困於搬器內，現場昶○企業社其中1名作業人員立即以

       手機 向外求救，約12時45分許，金○有限公司工地主任劉○○接獲工地通知升降機

       故障 及疑有人受傷受困消息，劉○○即電話分別通知升降機廠商及警消單位到本工

       程進 行救援，相關人員於13時許抵達災害現場後，自1樓開啟1樓升降機乘場門，

       發現楊 罹災者已被夾於升降機搬器與1樓乘場門檻下方處，救難人員自1樓以吊掛

       方式開始 搶救楊罹災者，於14時30分許，將楊罹災者救出，經現場救護人員判斷

       其已傷重死 亡，即未再將其送往醫院救治。即未再將其送往醫院救治。

六、原因分析：

雇主使楊罹災者於升降機搬器從事監視器訊號異常檢修作業，未使勞工不得

擅自 使用其他工具，自外面開啟升降機之出入乘場門，並進入搬器上方及

未確實使用安全 帽從事作業，致勞工進行進行監視器訊號電線檢修作業，

進入搬器上方作業遭上升之 升降機搬器夾於升降機搬器與 1 樓乘場門檻下方

處，導致傷重死亡。

    死亡。

(二)間接原因：不安全狀況:

1、未使勞工不得擅自使用鎖匙或其他工具等，自外面開啟升降機之出入門扉。

2、對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。

(三)基本原因：

1、未執行職業安全衛生管理事項。

2、未設置職業安全衛生人員。

3、未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。

4、未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。

                                  5、事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於事前告知該承

                                    攬人有關其 承攬工程之工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生

                                 規定應採 取之措施。

6、原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未確實實施「協議」、「指揮協 調」、

   「連繫調整」及「工作場所巡視」以防止職業災害之發生。

7、本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。

七、災害防止對策：

1、工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生

      職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)

2、雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守

     則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項)

3、第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。(職業安

                          全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

4、雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主

     管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得

     以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生

     管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

5、雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業

                           安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）。

6、雇主對在職勞工，應依下列規定，定期實施一般健康檢查：…二、40 歲以上未

     滿 65 歲者，每 3 年檢查一次。（勞工健康保護規則第 17 條第 1 項第 2 款暨職

                          業安全衛生法第 20 條第 1 項）