從事消防排煙風管拆除作業發生墜落致死災害
一、行業分類：建物完工裝修工程業（4340）。
二、災害類型：墜落（1）。
三、媒 介 物：梯子等（317）。
四、罹災情形：死亡1人、傷0人。
五、發生經過：
(一)民國108年8月5日，臺北市信義區基隆路1段○號，古○○。
(二)再承攬人古○○承攬基隆路1段○號地下2樓裝修工程之排煙設備工程，當日（8月5日）再承攬人古○○及所僱2位勞工（田○○與趙罹災者）進行舊有消防排煙風管的拆除作業，依下午工程進度要拆除4節的排煙風管，在第1節排煙風管前端下方部分已用8尺合梯進行假固定（古○○扶住8尺合梯），此時排煙風管第1節與第2節中間法郎接頭之原有4組螺絲及周圍夾片部分，已先行拆除所有夾片及上端的2組螺絲，接著田○○與趙罹災者使用6尺的合梯放置靠近排煙風管第1節中間後端下方，2人準備使用合梯要把第1節排煙風管稍微抬起，好讓古○○這端的合梯可以移走後，改由手持風管（降低風管高度），接續將中間法郎接頭下方剩下的2組螺絲進行拆除，而就在田○○與趙罹災者上去到第2階合梯梯面雙手準備要出力將排煙風管抬起時（2人同方向站在合梯第2階梯面），趙罹災者就從第2階合梯梯面向後倒墜落至地面（臉部朝上方，墜落高度2階合梯，約60公分）。後續經古○○自行送醫自臺大醫院搶救。經院方診斷證明表示罹災勞工趙○○到院前心肺已停止，後續轉加護病房住院治療，惟仍於8月15日死亡。
六、原因分析：
(一)直接原因：墜落。
(二)間接原因：
1、不安全狀況：
對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。
2、不安全動作：無。
(三)基本原因：
1、雇主未依規定置職業安全衛生業務主管。
2、雇主未訂定職業安全衛生管理計畫及執行。
3、雇主使勞工從事消防營建作業時，未使該勞工就其作業有關事項實施檢點。
4、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，未使勞工接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。
5、雇主未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則。
6、事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。承攬人就其承攬之全部或一部分交付再承攬時，承攬人亦未依前項規定告知再承攬人。
7、原事業單位未設置協議組織，亦對工作場所未確實巡視、實施連繫與調整及對相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助。
七、災害防止對策：
1. 雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第11條之1暨職業安全衛生法第6條第1項第1、3、5款）。
2. 雇主應依規模置職業安全衛生業務主管。（職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
3. 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
4. 雇主使勞工從事營造作業時，應就排煙設備作業，使該勞工就其作業有關事項實施檢點。（職業安全衛生管理辦法第67條第11款暨職業安全衛生法第23條第1項）。
5. 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。承攬人就其承攬之全部或一部分交付再承攬時，承攬人亦應依前項規定告知再承攬人。（職業安全衛生法第26條）。
6. 事業單位與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取下列必要措施：一、設置協議組織。二、工作之連繫與調整。三、工作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助。（職業安全衛生法第27條第1項第1、2、3、4款）。
7. 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使勞工接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項）。
8. 雇主應依本法及相關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項）。
八、現場示意圖或照片：
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