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附件五
施工人員健康承諾書
一、您是否曾患過下列慢性疾病：（請在適當選項前打勾）
□心臟病 □高血壓 □肺病 □氣喘 □肝病
□糖尿病 □腎臟病 □癲癇 □結核病 □登革熱
□法定傳染疾病 □其他___________________ □以上皆無
二、作業前須知不適合從事作業之疾病
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作業名稱 |
考量不適合從事作業之疾病 |
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高架作業 |
癲癇、精神或神經系統疾病、高血壓、心血管疾病、貧血、平衡基能失常、呼吸系統疾病、色盲、視力不良、聽力障礙、肢體障礙 |
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噪音作業 |
心血管疾病、聽力異常 |
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高溫作業 |
高血壓、心臟病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病、無汗症、腎臟疾病、廣泛性皮膚疾病。 |
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重體力勞動作業 |
呼吸系統疾病、高血壓、心血管疾病、貧血、肝病、腎臟疾病、精神或神經系統疾病、骨骼肌肉系統疾病、內分泌系統疾病、視網膜玻璃體疾病、肢體殘障。 |
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氯氣、氟化氫、硝酸、硫酸、鹽酸及二氧化硫等刺激性氣體之作業 |
呼吸系統疾病、慢性角膜或結膜炎、肝病、接觸性皮膚疾病、電解質不平衡 |
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其他 |
依勞工健康保護規則 |
三、於廠內施工期間，若有發生身體不適之情形，請立即休息並主動告知監工人員配合
處置。
四、本人已確實告知統益機電工程股份有限公司既往病歷，並充分了解不適合從事作業
之疾病作業前須知且願意配合遵守身體不適之處置，上述事項皆屬事實，如有造假
願自行負責。
此致
統益機電工程股份有限公司
承諾人姓名： ＿＿＿＿＿＿＿ 簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所屬公司 ： ＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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