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從事 屋 頂 浪 板 防 水 工 程 發 生 墜 落 災 害 致 死 重 大 職 業 災 害

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一、行業分類：建物完工裝修工程業(4340)

二、災害類型（分類號碼）：墜落、滾落（1）

三、災害媒介物（分類號碼）：屋頂、屋架、梁（415）

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

110年9月6日，許○○(下稱許員)、葉○○(下稱葉員)及罹災者李○○(下 稱李員)至臺中市豐原區某民宅，該3員將許員之貨車上的高壓水槍、水管、 高壓清洗機及油漆等物料之卸下來，隨即進行高壓水槍、高壓清洗機之安裝 作業，安裝作業前許員帶葉員與李員巡視現場，並告知防護具要確實使用及 檢視採光罩位置，葉員於當日8時40分許準備從屋內側(西側)靠牆之移動梯 向上爬至屋頂，後續因高壓清洗機的燃料油不夠，許員離開現場至附近的○

○加油站加油，約於當日8時43分許葉員到達拱形屋頂靠馬路側之牆面並使 用高壓水槍進行清洗屋頂作業，後續李員上至屋頂欲進行高壓水管順管作 業，於當日9時11分許，葉員從靠馬路側之牆面清洗至拱形屋頂之中間位置 時，突然聽到採光罩破裂的聲音，葉員轉頭並至採光罩旁查看，發現李員身 體呈現「大」字形躺在1樓(採光罩正下方)，頭朝屋內，腳朝屋外，葉員下至1 樓並通報救護車及聯絡許員，許員隨即回至現場並陪同罹災者至豐原醫院 救治，李員於當日11時29分許因顱內出血及胸腹腔內出血不治死亡。

六、原因分析：

(一)直接原因：勞工於離地高度約6.81公尺之塑膠採光罩等易踏穿材料構築之屋頂從事高壓水管順管作業時，踏穿屋頂之塑膠採光罩並墜落 至1樓，送醫後於當日11時29分許因頭部及背腰部挫傷，造成顱 內出血及胸腹腔內出血不治死亡。

(二)間接原因：

不安全狀況：

(1) 使勞工於離地高度約6.81公尺之塑膠採光罩等易踏穿材料構築之屋頂從事高壓水管順管作業時，雇主未規 劃安全通道、未於屋架上設置適當強度且寬度在30公分以上之踏板、未於屋架下方可能墜落之範圍，裝設堅固格柵或安全網等防墜設施、未指定屋頂作業主管決 定作業方法，指揮勞工作業、實施檢點，檢查材料、工 具、器具等，並汰換其不良品、監督勞工確實使用個人 防護具、確認安全衛生設備及措施之有效狀況、管制勞 工不得進入作業、其他為維持作業勞工安全衛生所必 要之設備及措施。

(2) 使勞工於離地高度約6.81公尺之塑膠採光罩等易踏穿 材料構築之屋頂從事高壓水管順管作業時，未使勞工 確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。

(三)基本原因：

(1) 雇主未依規定置職業安全衛生業務主管。

(2) 雇主未訂定職業安全衛生管理計畫或執行。

(3) 雇主未訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。

(4) 雇主未使勞工接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練。

(5) 雇主未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則。

(6) 雇主僱用勞工時，未依規定實施一般體格檢查。 七、災害防止對策：

(一)雇主使勞工於屋頂從事作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦 理：一、…。二、…。三、於易踏穿材料構築之屋頂作業時，應先 規劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在 30 公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。但雇 主設置踏板面積已覆蓋全部易踏穿屋頂或採取其他安全工法，致無踏穿墜落之虞者，不在此限。於前項第三款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業主管於現場辦理下列事項：一、決 定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具、器 具等，並汰換其不良品。三、監督勞工確實使用個人防護 具。四、 確認安全衛生設備及措施之有效狀況。五、前二款未確認前，應管 制勞工或其他人員不得進入作業。六、其他為維持作業勞工安全衛 生所必要之設備及措施。 (營造安全衛生設施標準第 18 條第 1 項及第 2 項暨職業全衛生法第 6 條第 1 項)