更換屋頂 C 型鋼作業發生墜落災害致死
重大職業災害
一、 行業分類：金屬建材批發業(4615)
(110) 1100009332
二、 災害類型(分類號碼)：墜落、滾落（01）
三、 災害媒介物(分類號碼)：屋頂、屋架、樑（415）
四、 罹災情形：死亡 1 人
五、 發生經過
109 年 11 月 26 日 11 時 30 分許，罹災者楊○○進 行更換屋頂 C 型鋼作業，楊員拆除編號 2C 型鋼即舊的 C 型鋼之螺絲後，沿編號 1 鋼樑往成堆之新的 C 型鋼移 動時因重心不穩發生墜落至安全網上，並由安全網間 縫隙墜落至地面(墜落高度約 7.7 公尺)，楊員當時有 戴安全帽，惟未穿戴安全帶，作業現場未有安全母索， 送童綜合醫療社團法人童綜合醫院急救，於當日 12 時
15 分許不治死亡。 六、 原因分析
(一) 直接原因：罹災者自高約 7.7 公尺之鋼樑上墜落 地面撞擊頭部外傷、胸廓骨折變形併氣血胸、下 肢閉鎖性骨折致創傷性休克併呼吸衰竭不治死 亡。
(二) 間接原因：
不安全狀況：(1)對於高度 2 公尺以上之鋼樑，未於該處確實設置護欄或安全 網等防護設備。
(2)於鋼構之拆除等作業，未指派 鋼構組配作業主管於作業現場辦理相關事項。
(三) 基本原因：
(1)未依規定置職業安全衛生業務主管。
(2)未有執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。
(3)未訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。
(4)未對勞工施以從事各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。
(5)未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則。
(6)雇主對在職勞工，未定期實施一般健康檢查。
七、 災害防止對策
(一) 對於高度 2 公尺以上之屋頂、鋼樑、開口部分、 階梯、樓梯、坡道、工作臺、擋土牆、擋土支撐、 施工構臺、橋樑墩柱及橋樑上部結構、橋臺等場 所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，應於該處 設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。(營造安全 衛生設施標準第 19 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
(二) 雇主對於鋼構之組立、架設、爬升、拆除、解體 或變更等作業，應指派鋼構組配作業主管於作業 現場辦理相關事項。(營造安全衛生設施標準第149 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
(三) 雇主對在職勞工，應定期實施一般健康檢查。(勞 工健康保護規則第 15 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項)。
(四) 第 2 條所定事業之雇主應依附表 2 之規模，置職 業安全衛生業務主管及管理人員。(職業安全衛 生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23條第 1 項)。
(五) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安 全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監 督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事 業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替 職業安全衛生管理計畫。(職業安全衛生管理辦 法第 12 條之 1 暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
(六) 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查， 應訂定自動檢查計畫。(職業安全衛生管理辦法 第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)。
(七) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使
勞工接受適於各該工作必要之一般安全衛生教 育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 16 條第1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項）
(八) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適 合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機 構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條第 1 項）。
八、 現場示意圖或照片
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