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勞工於工作場所發生火災致死、致傷災害案

                                                             核備文號：1121708315

一、行業種類：烘焙炊蒸食品製造業（0891）

二、災害類型：火災（16）

三、媒 介 物：爐、窯等（341，立式油炸機）

四、罹災情形：死亡 9 人、受傷 11 人

五、災害發生經過：

112 年 4 月 25 日 6 時 37 分許，○○公司○○廠 2 樓油炸區所設置立式油 炸

機，雖電磁閥電源已關閉，因瓦斯供應控制電磁閥故障未能關斷瓦斯供應，

使爐火持續加熱致油溫持續上升至大豆油分解溫度(220-230℃)致產生大量油煙

，當油溫再持續被加熱到自燃溫度(330℃)以上時油煙發生閃火燃燒，又因預防

火災所需之設備阿瑪士 KP 簡易式廚房滅火系統自動啟動裝置失效，手動拉環

又無人拉起啟動、使用二氧化碳滅火器只短暫表面滅火，無法降低大豆油內部

油溫到自燃溫度以下，當二氧化碳消散後，遇空氣中氧氣又使大豆油復燃、又

未備置滅火用油炸槽之密合蓋板，致火災初期未能有效滅火造成火勢快速延燒

2  樓廠房，又火場伴隨產生之濃煙及一氧化碳有毒氣體快速瀰漫整個廠房，由

南側樓梯及作業區內之 2 號及 4 號電梯井等煙囪效應快速竄升至 4 樓之通道及

作業區、員工餐廳、更衣室等區域，且通道偵煙式局限型探測器失效，作業區

內差動式局限型探測器及定溫式局限型探測器因 4 樓作業區無起火燃燒，致室

內溫度在 70℃以下未能啟動消防排煙系統進行排煙，及因夜班人員又未實施消

防緊急災變及疏散演練，致發生火災後未能將全部作業人員及時疏散，造成有

20 位勞工因濃煙受困於 1 樓半隔間之配料室、4 樓更衣室及作業區內，其中 4

樓有 15 人躲入涼麵生產線後方冷藏庫內，後雖消防隊逐一救出，仍發生所僱勞

工盧○○、吳○○、謝○○、謝○○、許○○、米○○、納○、南○、莉○等 9

人因吸入性嗆傷併窒息、一氧化碳中毒致急性呼吸衰竭死亡，及陳○○、張○

○、魏○○、邱○○、顏○○、依○、亞○、傑○、洛○、黃○○及阮○○等

11 人因一氧化碳中毒、熱嗆傷、灼傷等受傷住院治療重大職業災害。

六、災害原因分析：

（一）直接原因：

                因立式油炸機引起火災產生大量濃煙，作業勞工未緊急疏散避難，

                遭火場 濃煙及一氧化碳嗆傷，致發生所僱勞工盧○○、吳○○、

                謝○○、謝○○、許○○、米○○、納○、南○、莉○等 9 人因

                吸入性嗆傷併窒息、一氧 化碳中毒致急性呼吸衰竭死亡，及陳○○

                                         、張○○、魏○○、邱○○、顏○○、依○、亞○、傑○、洛○、

                黃○○及阮○○等 11 人因一氧化碳中 毒、熱嗆傷、灼傷等職業災

                害住院治療。

（二）間接原因：

                不安全狀況：

所設置阿瑪士 KP  廚房簡易式滅火系統、二氧化碳滅火器等預防火

災所需 之滅火設備均失效。

（三）基本原因：

(1)對於立式油炸機等用火之場所，設置之瓦斯開關電磁閥故障，

    致瓦斯未 關斷持續加熱油溫，而閃火燃燒。

                      (2)肇災 4 樓作業區內未設置偵煙式局限型探測器，且通道上所設

                      之偵煙式局限型探測器又失效，未觸動 4 樓之消防排煙系統。

                   (3)未落實風險辨識、評估及採取有效控制措施。

                   (4)對於夜班人員未實施消防緊急災變及疏散演練。