從事住宅及倉庫鐵皮浪板、塑膠採光浪板更換作業發生墜落致死及受傷災害
核備文號：1120505766
一、行業分類：其他專門營造業(4390)。
二、災害類型：墜落、滾落（01）。
三、媒 介 物：屋頂、屋架、樑（415）。
四、罹災情形：死亡1人、受傷1人。
五、發生經過：
(一) 災害發生於屏東縣竹田鄉○○路○○號自用住宅旁之倉庫屋頂。
(二)本災害分別發生於112年6月30日13時36分及37分許。災害發生當日8時 許，雇主潘○○開車
載所僱勞工潘○○及王○○至陳○○住家與另兩名所僱勞工潘○○及潘○○會合後，即開始於屋頂共同
從事將舊鐵皮浪板拆除及舖設新白鐵浪板相關作業， 工作至11時30分許，即先休息用餐， 勞
工潘○○則結束當日工作並離開現場。13時30分許，雇主潘○○於倉庫屋頂西南側邊緣與位於地
面之潘○○進行傳料作業，另潘○○於屋脊處以攻牙機進行鎖固新舖白鐵浪板之螺絲，王○○則於
潘○○南側約3公 尺處以攻牙機拆除舊鐵皮浪板之螺絲，13時36分許，潘○○與潘○○聽到有人墜
落撞擊地面之聲音後，分別立 即前往查看，即見潘○○已自距地高約4.7公尺之屋頂墜落於地面
受傷，潘○○見狀立即以手機撥打電話 向119求救，13時37分許，王○○突然亦踏穿另一片距地
高約4.5公尺之塑膠採光浪板後墜落至地面受傷，潘○○及王○○後由救護車分別送往安泰醫療
社團法人 潮州安泰醫院及國軍高雄總醫院屏東分院急救，惟潘 員仍因傷重經醫院於當日
15時43分宣告不治，王員則再轉送國軍高雄總醫院急救，並經醫院於當日完成腦部手術，
後於加護病房治療至112年8月17日後再轉診至國軍高雄總醫院屏東分院持續於加護病房
觀察治療， 其目前腦壓穩定，惟仍處於昏迷中。
六、 原因分析：
雇主使罹災者潘○○及王○○分別於距地面高約4.7公尺及4.5公尺 以上之易踏穿材料
（塑膠採光浪板）構築之屋頂作業時，因未規劃安全通道，未於屋架上設置適當
強度及寬度在三十公分以上之踏板，未於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等
防墜設施，亦未使勞工確實使用安 全帶、安全帽及未訂定墜落災害防止計畫，且
未設置屋頂作業主管決定作業方法，指揮勞工作業、實施檢點，檢查材料、工具、
器具等、監督勞工確實使用個人防護具，並管制勞工未使用防護具不得進入作業
，致 罹災者潘○○及王○○2人先後不慎踏穿塑膠採光浪板後，分別自距地高約4.7
公尺及4.5公尺之屋頂墜落至地面，導致潘○○傷重死亡，王○○腦部受創受傷。
(一) 直接原因：罹災者潘○○及王○○分別自距地面高度 4.7 公尺及 4.5 公尺處之屋頂，因踏穿
塑膠採光 浪板墜落至地面傷重死亡及腦部受創受 傷。
(一)間接原因：不安全狀況：
1. 對於易踏穿材料構築之屋頂作業時，未先規劃安 全通道，未於屋架 上設置適當強度，且寬
度在 三十公分以上之踏板，未於易踏穿屋頂 下方適 當範圍裝設安全網等防墜設施。
2. 對於在高度 4.5 公尺以上之高處作業，未使勞工 確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防
護具。
(二)基本原因：
1. 未訂定及執行職業安全衛生管理計畫事項。
2.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
3.未辦理職業安全衛生教育訓練。
4. 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。
5. 對於高度 2 公尺以上之工作場所，未訂定墜落災害防止計畫，並採取 適當墜落災害防
止設施。
6.於易踏穿材料構築屋頂作業時，未設置屋頂作業主管決定作業方法， 指揮勞工作業、實
施檢點，檢查材料、工具、器具等、監督勞工確實使 用個人防護具、確認安全衛生設備
及措施之有效狀況、且前述事項未確 認前，未管制勞工不得進入作業。
七、災害防止對策：
1.雇主使勞工於屋頂從事作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦 理：…三、於
易踏穿 材料構築之屋頂作業時，應先 規劃安全通道，於 屋架上設置適當強度，
且寬度在三十公分以上之踏板，並於下方適當 範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜
設施。(營造安全衛生設施標準第 18條第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6 條第
1 項）
2. 於前項第三款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業 主管於現場辦
理下列事項：
一、決定作業方法，指揮勞工作業，
二、 實施檢點，檢查材料、工具、器具等，
三、監督勞工確實使用個人防護具，
四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況，
五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人員不得進入作業。(營造安全衛生設施
標準第18 條第 2 項第 1、2、3、4、5 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
3. 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使 勞工確實使用
安全帶、安全帽及其他必要之防護具 (職業安全衛生設 施規則第 281 條第 1 項)
八、現場示意圖或照片：
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