屋頂踏穿墜落致死災害
核備文號：1080403487
一、行業種類：其他專門營造業（4390)
二、災害類型：墜落（1）
三、媒 介 物：屋頂（415）
四、罹災情形：死亡1人
五、災害發生經過：
(一) 108年4月10日，臺中市太平區，謝○輝。
(二) 108年4月10日10時50分許，罹災者丁○鏡於屋頂從事屋頂烤漆浪板更換作業時，屋頂作業場所未規劃安全通道，且未於下方設置安全網等防墜設施，又未使用安全帶及安全帽，致丁○鏡於已拆除之烤漆浪板位置踏穿石膏板，自屋頂墜落至高差約7.6公尺之1、2樓樓梯間，經送醫急救仍因傷重不治死亡。
六、災害原因分析：
(一) 直接原因：罹災者丁○鏡從事屋頂作業時踏穿石膏板墜落至高差約7.6公尺之1、2樓樓梯間，造成頭部外傷及顱內出血，經送醫急救仍傷重不治死亡。
(二) 間接原因：
(1) 高度2公尺以上之屋頂作業，未確實使用安全帽及採用全身背負式安全帶與捲揚式防墜器。
(2) 於易踏穿材料構築之屋頂作業時，未規劃安全通道，未於屋架上設置適當強度，且寬度在30公分以上之踏板，及未於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。
(三) 基本原因：
(1) 未實施風險評估，防止工程施工時發生職業災害。
(2) 未實施一般安全衛生教育訓練。
(3) 未指派屋頂作業主管於現場辦理規定事項。
(4) 未設置職業安全衛生管理人員。
(5) 未落實承攬管理事項。
(6) 未訂定安全衛生工作守則。
七、災害防止對策：
(一) 機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、製造或輸入者及工程之設計或施工者，應於設計、製造、輸入或施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等物件於使用或工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生法第5條第2項）
(二) 雇主對於在高度2公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具，但經雇主採安全網等措施者，不在此限。前項安全帶之使用，應視作業特性，依國家標準規定選用適當型式，對於…屋頂…等高處或傾斜面移動，應採用符合國家標準CNS 14253-1同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜器。(職業安全衛生設施規則第281條暨職業安全衛生法第6條第1項)
(三) 雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：一、…。三、於易踏穿材料構築之屋頂作業時，應先規劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在30公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。於前項第三款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業主管於現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具、器具等，並汰換不良品。三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。五、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營造安全衛生設施標準第18條第1項第3款、第2項暨職業安全衛生法第6條第1項)
(四) 雇主僱用勞工時，應依規定項目實施一般體格檢查。(勞工健康保護規則第14條暨職業安全衛生法第20條第1項)
(五) 雇主應依規定置職業安全衛生業務主管。（職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
(六) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
(七) 雇主應依規定訂定自動檢查計畫實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）
(八) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項）
(九) 雇主應依職業安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項）
八、現場照片：
屋頂板為上層烤漆浪板及下層石膏板之雙層構造，被踏穿之屋頂下層石膏板開口長度約80公分，寬度約50公分
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