模板作業安全檢查表
(謹供參考，請依現場實際狀況修訂)
檢查日期: 年 月 日
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檢 查 項 目 |
結 果 |
不合格 改善措施 |
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合格 |
不合格 |
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作 業 主 管 |
是否分配勞工工作及在現場監督、指揮勞工作業 |
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對作業器具、工具、材料是否經檢查後方才使用 |
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是否確實監督勞工使用安全帽、安全帶 |
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混凝土澆築作業前模板支撐作業主管是否檢查模板支撐各部份之連接及水平繫條設置情形 |
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混凝土澆築期間模板支撐作業主管是否帶領模板工共同巡視，並做適當之處理 |
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一 般 規 定 |
模板上突出之鐵釘是否拔出或釘入 |
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模板拆卸後應整理並不得堆置於勞工作業動線上 |
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是否禁止無關之人員進入作業區域 |
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墜 落 防 止 |
電梯直井內牆模組立，工作台架設前是否先於下方張掛安全網再予以鋪滿 |
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地面及牆面開口等是否設置符合規定之安全護欄 |
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未能設置護欄等防護措施之第一線作業（梁模組立...）是否架設高1.1M之6mm鋼索安全母索，並使勞工佩掛安全帶 |
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於外牆施工架或管道間傳料時，開口邊緣如無法施作護欄，人員應使用安全帶 |
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樓梯、電梯、管道間及四周開放邊緣在模板組立後形成之開口，應隨手施作護欄 |
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格柵、貫材架設時，是否設置安全母索並使勞工使用安全帶 |
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高差1.5公尺以上場所（如梁底模、移動式施工架...）是否設置安全上下設備 |
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支撐排架組立及拆卸時，是否設置安全母索供勞工鉤掛安全帶 |
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倒 塌 防 止 |
模板支撐應依模板形狀、預期荷重及混凝土澆置方法等妥為設計 |
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支柱間距是否恰當 |
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一般鋼管支柱2公尺內設縱向、橫向之水平繫條 |
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可調鋼管支柱超過3.5公尺，每2公尺設足夠縱向、橫向之水平繫條 |
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鋼管施工架(排架)應於最上層及每隔五層以內於模板支撐之側面、架面及交叉斜撐材面之方向每隔五架以內，設足夠強度之水平繫條 |
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支柱與水平繫條架設及支柱墊底之墊木是否穩固 |
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模板斜撐材是否足夠、模板支撐搭接部份是否依規定妥為固定 |
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拆模之臨時工作架是否穩固 |
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防 止 感 電 |
各分電盤是否裝設高速型漏電斷路器(額定感度電流30mA，跳脫時間0.1秒以內)，使用之電動工具應接於負載側，不得跳接 |
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橫越通道或勞工作業之電線是否架高或保護 |
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危 險 機 械 |
從事吊運模板之起重機進場前需作門禁管制，檢查吊車、操作手、吊掛手之合格證，吊勾防滑舌片及過捲揚裝置，合格後方可進場 |
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吊運模板應有兩處以上之固定，方可起吊 |
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吊運作業半徑內應作管制並嚴禁人員進入 |
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吊運模板禁止搭載人員 |
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說明: 1.本表應於模板作業前即實施檢查。
2.檢查狀況無論『合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打『ˇ』；『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。
3.本檢查表經工地主任批示後，由安全衛生人員製擋存查。
工地主任 : 安全衛生人員 : 檢查人員 :
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